醫務人員為何覺得「沒必要上報」不良事件？

根據國家衛生健康委辦公廳2024年7月發布的《進一步加強醫療質量（安全）不良事件管理的通知》，醫療質量（安全）不良事件是指在醫療機構內發生或發現的，除疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患或造成負性后果的事件。也就是說，只要在醫療機構內發生的，有風險和負性后果的都算，大到手術部位錯誤，小到蜜蜂蜇傷，這個范圍非常非常廣。

在我國，不良事件上報情況并不理想。 經過走訪，筆者了解到一些臨床的「不言之隱」，這里著重探討一個比較有代表性的，那就是「很多事情我們科室都處理好了的，這就沒必要再上報了噻」。

這就很有知識點了，首先「很多事情」說明大家識別或者遇到的負性事件確實很多；「我們科室」說明大家堅持「家丑不可外揚」除非兜不住不得不揚，也有「個人自掃門前雪，休管別人瓦上霜」之意；「處理好了」，這個標準是什么呢？會不會過于主觀？畢竟獨立科室的處理方式和全院聯合的力量是不一樣的，達到的效果也不同。

是否真的「沒必要上報」？看一下我們醫院的實際例子。

1個超聲檢查為何讓患者家屬跑6趟？

在一次對于患者滿意度的調查中，一名患者提到：「醫院都挺好的，就是打超聲的時候來來回回跑了好多趟。」

調查后發現，患兒因腹痛就診，門診醫生初步懷疑闌尾炎，開具「闌尾彩超」醫囑，但擔心腸套疊可能，便在醫囑單上手寫備注「排除腸套疊」，沒有單獨開檢查醫囑（后續了解到是想患者少出一份超聲檢查費）。

這次超聲檢查，家長跑了6趟：

第1趟：家長帶患兒到超聲科（等待20分鐘），超聲醫生發現腸套疊，但系統內無對應超聲醫囑，無法在「闌尾彩超」報告中錄入腸道問題的結果，只能口頭告知家長：「不能出報告，找門診醫生補開腸套疊醫囑」。

第2趟：家長返回診室，他并不清楚為什么超聲要補醫囑，他可能會覺得只是超聲科老師想要多收錢。門診醫生正在接診其他患者，家長在門外等待10分鐘后進入診室，但因描述不清具體要補什么醫囑，醫生沒有操作。

第3趟：家長再次返回超聲科（等待8分鐘），超聲醫生溝通后轉換方式，直接在紙條上寫明「需補開腸套疊彩超」并簽名。

第4趟：家長帶著紙條折返診室（等待10分鐘）， 門診醫生依紙條補開醫囑。

第5趟：家長返回超聲科，超聲科給予優先排隊，15分鐘后完成檢查、留存圖像、開具報告。

第6趟：家長持報告回診室（等待10分鐘），醫生依據超聲結果和患兒臨床表現確診腸套疊并制定治療方案，家長離開。

整個超聲過程加上行走（單邊3分鐘），耗時近90分鐘。

這件事并沒有被科室作為不良事件上報。在問及為何不作為不良事件上報時，診間醫生表示事情已經解決，無需上報；超聲醫生表示這類事情經常有，也已經解決了，以后會加強對患者的溝通。

「經常有」，這就說明不是偶然事件。

「加強對患者的溝通」，這表明在原因分析的時候，只對單一人員角色進行了歸因。

如果將這件事情按照不良事件管理，會有什么不同呢？

不良事件處理

「沒必要」VS「全院行動」

醫務部得知此事后經過評估，判斷此事值得展開更深入的系統分析。

不良事件處理流程

首先明確事情是系統性問題，不歸責于任何個人，即不怪患者「聽不懂」、不怪診間醫生「漏開醫囑」、也不怪超聲醫生「沒說清楚」。本著還原真相和集思廣益的目的，知會涉及的多個部門：超聲科（直接當事單位）、門診部（門診醫生管理單位）、診室護士站（就診流程當事單位）、醫務部（患者滿意度和醫療質量負責單位）、信息科（醫囑系統相關）。

組織各部門通過無領導小組討論和親和圖，分析出此次反復溝通暴露出醫囑開具不規范、溝通不暢、流程不暢等問題。

根據問題制定措施。針對醫囑開具不暢，一來讓信息科排查是否存在個別醫囑醫生無法及時找到，為醫生建立常用醫囑庫方便查找，對于醫生開具的不規范醫囑給予「異常醫囑彈窗提醒」；針對溝通不暢，我們無法也不應該寄希望于讓患者來進行信息傳遞，而應該讓醫療機構內部之間去溝通。

因此，我們形成診間和醫技科室之間異常情況「綠色通話」機制，向所有相關人員公布了診間護士站和醫技科室的聯系電話，要求打印出來以便隨時查看，并要求醫技科室與臨床的溝通留痕；針對流程問題，要求對于此類異常醫囑情況或檢查檢驗結果，在記錄后要跟蹤，完成閉環。

醫務科在月度檢查中，核查醫技科室與臨床的溝通記錄，關注是否遺漏是否留痕是否閉環；在滿意度調查中，針對流程的便捷性進行調查，重點關注是否還有類似的問題發生。

效果驗證：好！

家長體驗：5趟→1趟（檢查+確診全程節約55分鐘）；

醫護效率：補開醫囑耗時從30分鐘→5分鐘，錯誤率下降72%；

科室協作：跨科室投訴減少85%，患者滿意度提升至98%。

從這個案例可以看出來，科室自己處理，容易歸責于單一個人，以本次事件結束為結束，不能避免此類事件再次發生。

正確的處置措施是，應聯合多個部門，從整個流程開始梳理問題，一定程度上能避免類似的事情重復發生，也能廣開言路，集思廣益，避免偏聽偏信和按下葫蘆浮起瓢。

思考：不良事件上報的真相

真相1：不報=縱容風險，科室永遠在「救火」

不管是國外的數據還是國內的數據都表明不良事件是普遍存在的，不報不是沒有，而是縱容和忽視。縱容的結果就是科室總是面臨同樣的問題，被迫「習以為常」。

真相2：上報≠追責，而是給你「甩鍋」的工具

在進行不良事件管理時，堅持「非懲罰」原則，報了，風險分攤給管理部門，不報，自己硬抗。需要做到：匿名上報，保護當事人隱私；原因分析禁用「人員追責」，只針對系統漏洞；整改方案由全院資源支持，科室無需獨面風雨。

真相3：小隱患藏著大危機，你的「懶得報」可能釀成事故

根據瑞士奶酪模型，每個環節都有漏洞，雖然僥幸可能沒有發生事故，但當真的發生的時候，就是冰山顯露的時刻。比如上述的案例，很有可能家長就會去市長熱線投訴，去社交媒體曝光，給醫院帶來輿情危機。或者某次同樣的情形，家長來回多次之后還是沒有傳達正確，最后因麻煩放棄，導致醫生沒有獲取異常結果，漏診腸套疊，孩子回去后病情惡化，造成事故。

「你科室的沉默，可能是下一個家長跑6趟的源頭，也可能是你去處理糾紛跑6趟的源頭。」