哪些醫(yī)院可以拿到醫(yī)保預付金？官方標準在此！

2024年11月11日17時，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布由國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好醫(yī)保基金預付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號，以下簡稱《通知》）。

作為醫(yī)保增量政策之一，《通知》在國家層面統(tǒng)一和完善基本醫(yī)療保險基金預付制度，規(guī)范流程，強化管理，有效提高資金使用效率。健康界注意到，國家醫(yī)保局再次強調(diào)應通過預付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點醫(yī)療機構(gòu)緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

國家醫(yī)保局今年以來多次強調(diào)「鼓勵通過基金預付緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力」。2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》，提到完善預付金制度，要把「預付金」作為「賦能金」，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力。

上述《通知》提到，基金預付應當向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜。其中，醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應用是國家醫(yī)保局今年重點工作之一，已于2024年9月進入全面推廣階段。（見《年底前全國醫(yī)院要全面開展這項工作！藥品耗材追溯碼或?qū)⒋蛟鞌?shù)智化醫(yī)藥供應鏈新范式》）

據(jù)統(tǒng)計，目前全國有超過60%的統(tǒng)籌地區(qū)探索對醫(yī)療機構(gòu)實行預付。11月6日，陜西省醫(yī)保局發(fā)布，自2024年6月陜西印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險費用預付工作指導意見（試行）》出臺后，陜西醫(yī)保已為 137 家定點醫(yī)療機構(gòu)撥付 11.46 億元預付金，減輕了定點醫(yī)療機構(gòu)在墊付就醫(yī)診療資金方面的壓力。

「醫(yī)院收到預付金后，經(jīng)濟運行壓力得到有效緩解。」陜西省人民醫(yī)院副院長馬富春受訪時表示。

《指導意見》明確，連續(xù)12個月基本醫(yī)保基金累計結(jié)余可支付月數(shù)在6個月以上的統(tǒng)籌區(qū)，每年初可向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1.5個月支付額的預付金。

按照陜西省醫(yī)保局要求，省內(nèi)首筆醫(yī)保基金預付金于8月前撥付到位。西安交通大學第一附屬醫(yī)院副院長韓建峰受訪時表示，醫(yī)院于8月2日收到西安市醫(yī)保基金預付金后，經(jīng)濟運行壓力得到緩解。

7月23日，江蘇省人民醫(yī)院副院長宋寧宏在國家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會上介紹，2023年12月底，南京市醫(yī)保局向該院完成了2024年度預付金撥付工作，「我們醫(yī)院由于規(guī)模比較大，預付金規(guī)模能夠超過1億元，極大減輕醫(yī)院墊資壓力，對我們幫助很大」。

據(jù)梳理，《通知》從政策制度安排、申請流程、會計核算和監(jiān)督等方面明確了對醫(yī)保基金預付工作的規(guī)范要求，主要體現(xiàn)為「三個明確」和「三個規(guī)范」。

「三個明確」是指：

一是明確政策內(nèi)涵。

預付金是醫(yī)保部門預付給定點醫(yī)療機構(gòu)用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的周轉(zhuǎn)資金，不得用于醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項預付按原規(guī)定執(zhí)行。

二是明確撥付條件。

基金安全是實施預付工作的基本前提，應堅持盡力而為、量力而行的原則。原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余和醫(yī)保基金運行風險等級作為撥付預付金的條件和標準。

具體而言，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，商同級財政部門研究建立相關(guān)預付金制度，原則上該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個月可實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預付，居民醫(yī)保基金累計結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個月可實施居民醫(yī)保基金預付。上年已出現(xiàn)當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預付。

三是明確支出標準。

核定標準原則上以前一至三年相關(guān)醫(yī)療保險基金月平均支出額為基數(shù)，合理確定預付金的基礎(chǔ)規(guī)模，并結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合評價、信用評價等情況進行調(diào)整，預付規(guī)模應在1個月左右。

「三個規(guī)范」是指：

一是規(guī)范流程管理。

符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付醫(yī)療機構(gòu)范圍及預付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付預付金。

預付金實行按年度核定，年底前醫(yī)保部門要與定點醫(yī)療機構(gòu)做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。

二是規(guī)范會計核算。

醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構(gòu)應定期做好醫(yī)保預付金對賬工作，醫(yī)保部門應做好預付金撥付、清算、核銷的會計核算工作。定點醫(yī)療機構(gòu)除按要求做好會計核算外，還應當單獨設(shè)置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。

三是規(guī)范資金監(jiān)督。

醫(yī)保部門要將醫(yī)保預付金納入服務(wù)協(xié)議，細化相關(guān)條款。同時，明確醫(yī)保部門收回預付金的情形，對無法收回的，停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用并申請進入司法程序，保證醫(yī)保基金安全。

值得注意的是，國家醫(yī)保局要求各地依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，優(yōu)化完善預付金應用模塊，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運行和管理。具體而言，是在醫(yī)保信息平臺預付金應用模塊中實行預付金計算、支付、收回、監(jiān)管等全流程工作。

醫(yī)療機構(gòu)申請預付金全流程梳理

定點醫(yī)療機構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預付金。申請預付金的定點醫(yī)療機構(gòu)應符合以下基本條件：

1. 嚴格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險正常結(jié)算滿一個自然年度以上，且醫(yī)保績效考核結(jié)果為合格以上。

2. 財務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構(gòu)承諾無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。

3. 積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務(wù)；藥品耗材追溯碼信息要「應掃盡掃、應傳盡傳」。

4. 積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關(guān)的情形。

其他申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結(jié)合實際情況制定。

在核定標準上，除前文所述的預付規(guī)模應在1個月左右之外，《通知》規(guī)定，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財政部門會商后可適度調(diào)整預付金規(guī)模。

在撥付流程上，符合預付條件的定點醫(yī)療機構(gòu)可向所屬地醫(yī)保部門遞交預付金申請，醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付醫(yī)療機構(gòu)范圍及預付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付預付金。

在清算流程上，預付金實行按年度核定，年底前醫(yī)保部門要與定點醫(yī)療機構(gòu)做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。

醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生這9種情形會被強制收回預付金！

《通知》對引發(fā)醫(yī)保部門收回預付金的定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情形也做了規(guī)定：

（一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；

（二）分立或合并；

（三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導致注銷；

（四）有財產(chǎn)被保全；

（五）有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務(wù)；

（六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；

（七）違反預付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

（八）公立醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；

（九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應當收回預付金的其他情形。

如發(fā)生無法收回預付金情形，醫(yī)保部門應停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用，并向定點醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認預付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門和財政部門報人民政府批準后予以核銷。核銷的預付金應在備查簿中保留登記。

此外，陜西省醫(yī)保局規(guī)定，若定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)諸如分立、合并等重大事項變更而可能引發(fā)基金風險、違反預付金使用管理和核算相關(guān)規(guī)定、被查實騙取預付金或者存在欺詐騙保行為等情況，醫(yī)保部門也會即刻收回已撥付的預付金。

《通知》提出，定點醫(yī)療機構(gòu)應當在有關(guān)科目下設(shè)置「醫(yī)保預付金」明細科目，單獨核算。醫(yī)保部門應做好預付金撥付、清算的會計核算工作，做好與定點醫(yī)療機構(gòu)對賬等工作。在社會保險基金會計報表的「暫付款」科目下設(shè)置「醫(yī)保預付金」明細科目進行核算，并按撥付對象設(shè)置預付金明細賬管理。

撥付預付金時，借記「暫付款-醫(yī)保預付金」,貸記「支出戶存款」或「財政專戶存款」；收回預付金時，按照交回支出戶或沖抵結(jié)算的金額，借記「支出戶存款」「財政專戶存款」「社會保險待遇支出」等科目，貸記「暫付款-醫(yī)保預付金」；「暫付款-醫(yī)保預付金」借方余額反映預付給定點醫(yī)療機構(gòu)資金額。

如無法收回預付金，醫(yī)保部門應按規(guī)定履行報批程序后憑法院出具的法律文書進行核銷，借記「其他支出」，貸記「暫付款-醫(yī)保預付金」。