國家醫保局鼓勵的「特例單議」為何醫院不愿申報？

國家醫療保障局副局長李滔在9月10日舉行的國務院新聞辦新聞發布會上表示，近期，國家醫保局聚焦醫療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數受限等問題，出臺了《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案》，著重明確了特例單議等多項新的工作機制。

比如在特例單議方面，對患者因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用比較多、病情復雜的危重癥等特殊病例，明確了醫療機構可以自主申報、一例一議，醫保部門重新審核，和醫療機構雙方協商調整付費標準，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時也免除高額醫療費用患者看病就醫的后顧之憂。

特例單議制度不是2.0版分組方案新增設的規定。早在DRG/DIP試點階段，國家醫保局發布的技術規范中，就專門對特例單議進行了規定，地方醫保部門也建立了相應工作機制。國家醫療保障局醫療保障事業管理中心副主任王國棟曾在相關新聞發布會上表示，由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫療機構、醫務人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。這次（發布2.0版分組方案時）專門強調特例單議機制，目的是讓更多醫療機構和醫務人員充分了解，會用也能用好特例單議。

雖然以往的技術規范已經提出了特例單議機制，但各地的申請條件、評議規則、數量比例等都不盡相同。隨著2.0版分組方案的發布，國家醫保局明確，特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇曾就此表示，這個數量應該能夠滿足醫療機構的實際需求。王國棟也表示，實際在很多地方1%都用不到。

各地也紛紛響應，如廣州市醫保局印發《關于優化按病種分值付費特例單議機制的通知》，將特例單議病例申請數量由不超過各定點醫療機構年度按病種分值付費人次的1‰提高至5‰。

值得注意的是，有地方已在探索細化特例單議病例比例。如以醫改聞名全國的江蘇省宿遷市，按照醫院等級和實際需求，宿遷市一二三級定點醫療機構特例單議申報比例原則上為納入DIP結算總病例數的1‰、2‰、3‰。考慮到大型綜合醫院處理的病情復雜程度較高，對于綜合醫院CMI值（病例組合指數）高于同等級平均水平的申報比例提高1個千分點。2024年上半年，宿遷市一二三級醫院申報數量分別為23例、347例、573例。

據《DRG/DIP付費改革的支持政策：典型經驗與優化路徑》一文梳理，目前，各地特病單議DRG病種分類機制大致可分為四種：

一是金華等地，將高倍率、低倍率以及非穩定組病例或無法入組病例均納入特病單議范圍；

二是北京、六安等地，將極值病例、異常入組病例以及特殊情況病例納入特病單議范圍；

三是南京等地，將高倍率、低倍率病例納入特病單議范圍；

四是保山、杭州、臨滄等地，僅將費用極高病例納入特病單議范圍。

特病單議DIP病種分類機制大致可分為三種：

一是文山等地，將醫療費用異常高值病例納入特病單議范圍；

二是宜昌等地，將費用偏差病例、離散程度較高病例及不能入組病例均納入特病單議范圍；

三是寧德、上海等地，將費用超高病例、住院時間超長病例、急診入院的危急癥搶救病例以及使用新技術的病例等納入特病單議范圍。

值得注意的是，2.0版分組方案發布后，廣州市擴大特例單議病例范圍，將多學科聯合診療以及運用創新醫療技術、廣州市創新藥械產品、「港澳藥械通」產品等病例納入特例單議病例范圍。

在特病單議病種遴選辦法上，DIP付費下的辦法有：按醫療總費用遴選，按住院天數遴選，按是否為急診入院的危急癥搶救患者遴選，按是否為因病情復雜而轉科治療的患者遴選。DRG付費下主要有兩種辦法：一是與基準點數掛鉤，將病例分為高倍率病例、低倍率病例等；二是與醫療總費用掛鉤，根據實際情況將極值費用納入特例單議。

圖源：《DRG/DIP付費改革的支持政策：典型經驗與優化路徑》.《衛生經濟研究》

本文就特例單議機制談下個人看法，不當之處敬請評論指正。

為何醫療機構不敢、不愿申報

特例單議

以下是某市某年度各醫療機構上半年特病單議最大可上報病例數及上報病例條數部分截圖：

從上圖可以看出，該市醫保局依據當地特病單議規程，由轄區內醫療機構上報的上半年住院病例數來設定特病單議病例最大可上報病例數，即：醫療機構只要在該評審周期內按照特病單議申報規則（不超過最大可上報病例數），就可按正常渠道進行申報。

遺憾的是，上圖中竟有不止一家醫療機構放棄申報。這些放棄申報的醫療機構難道真的是沒有虧損，不需要進行特病單議申報嗎？筆者認為并不盡然。

上圖可以看出：有的醫療機構雖參加申報，但上報條數與最大上報病例數也有一定差距，最大上報條數差達85條。按理說，醫療機構參加特病單議病例申報，經專家審核后在年終清算時會增加醫保支付金額，醫療機構應抓住申報的良機，不浪費每一個申報名額。

但醫療機構為何寧肯放棄、寧可虧損也不愿意參加申報？據了解，某省2023年各醫療機構特病單議申報率僅為1.19%，足以說明醫療機構因諸多原因導致不敢、不愿申報。筆者認為可能存在以下6條主要原因：

①申報比例不達醫療機構預期

如今，「沒錢治在家拖、有大病才看病」的舊風氣已經逐漸轉換為「有了病就要看、注重生活質量」。目前各地醫保局規定醫院特病單議病例申報比例在1-3%之間，難以滿足醫療機構的需求。

②申報流程繁瑣

特例單議申報材料主要包括：

（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術前討論、手術計劃書、手術（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）。

（二）出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項檢查報告單（含超聲報告單、X光報告單、CT報告單、MRI報告單、核醫學報告單、心電圖報告單、病理報告單、各種腔鏡報告單）。

（三）化驗單、輸血單、醫囑單（含長期醫囑、臨時醫囑）。

（四）收費明細清單。

（五）其他材料。

目前多地醫保局在單議時采取線下審核，醫保局組織專家在規定時間內對各醫療機構參加評審的病例進行審核，此舉存在多項弊端：醫療機構需將紙質病例、評審表、費用匯總單、醫保結算清單一并送至評審地點，不但增加醫療機構負擔，還導致當大量參評材料送至評審地點，有時還會出現醫療機構錯拿病例現象發生，或者某病例因醫保其他審核未結束而無法參加本次單議評審。審核結束，醫療機構還要再去醫保局取回病例，無形中給醫療機構帶來了不必要的麻煩。

國家醫保局要求地方醫保部門定期組織臨床專家進行審核評議，定期對審核情況進行公告，通過將比例量化、程序規范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。無錫市醫療保障基金管理中心黨總支書記、主任、國家DRG付費技術指導組成員魏小雷曾分享「無錫經驗」：在特例單議方面，無錫運用大數據進行月度篩選，將實際醫療費用和醫保的支付標準之間差異大的稱之為極值病例，無需通過醫院申報就可直接進入到專家評審過程，大大減輕了醫療機構申報的工作量。

江蘇省淮安市則以數智平臺賦能特例單議，全流程線上評審模式，不需要實地抽調病案、邀請專家線下評審，免去路途、場地成本；不需要在規定的時間集中評審，解決了專家現場評審集中時間難以統一的問題，節約了時間成本；不需要醫療機構攜帶病歷至現場，免除了病歷出院的麻煩和風險，也節約了跑腿成本。線上評審全程無紙質材料、無費用開支、不耽擱時間，提升了辦事效率，還規避了主觀影響，全程系統留痕、可追溯，方便調閱和使用。

湖南省醫保辦今年下發的《關于落實按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（湘醫保辦發〔2024〕6號）提出，在保證審核評議科學性的前提下，可以靈活采取線上直接審核、縣區交叉審核、協（學）會協助審核、分學科抽選專家審核等方式，提高審核評議效率。

③審核專家抽取不透明

雖然各地醫保局都讓每家醫療機構申報了醫療保障經辦服務專家，但參加審核的專家抽取并不透明，有的專家一次也未抽到參加評審。有的地方為了體現公平，按照學科抽取專家，此舉導致二級綜合醫療機構的專家抽中幾率少之又少。

④單議評審后結果通報給醫療機構的時間滯后

醫療機構希望不斷從單議評審中獲取成功經驗及進一步規范診療行為，但單議評審結束后，醫保局單議結果通報給醫療機構時間往往滯后，這也是導致醫療機構不愿參加單議的一個原因。

⑤參加單議病例通過率不達醫療機構預期

如上圖所示，某醫療機構某年度參加特病單議審核通過率為88.89%，特病單議審核通過率不達醫療機構預期也是醫療機構不愿參加申報的一大因素。據了解，某省2023年特病單議審核通過率不達70%。

相比之下，王國棟曾舉例稱，天津市2023年DRG申請特例單議通過率大概是92%，DIP通過率達99%。通過率高的并不止天津一個地方，2024年上半年，宿遷市申報特例單議病例943例，通過907例，通過率96%，涉及醫療總費用8557.48萬元，通過此機制多支付醫院1132.47萬元。

但官方并未提及過國內其他地區特例單議通過率的最低百分比。筆者認為，倘若醫療機構參加單議評審通過率低、甚至還會出現因參加單議評審不但沒通過、還要面臨評審中醫保局又發現醫療機構存在諸如超限用藥、不合理收費等問題，從而對醫療機構進行處罰的窘境。

醫療機構參加單議的目的是為了在年終清算時增加醫保支付，但遇評審結果不盡人意時，醫療機構就會產生「不參加單議頂多虧損、醫保局不會罰錢、一參加單議就被扣錢」的主觀想法，有些醫療機構索性就此放棄申報。

⑥單議病例審核成功后，年終清算結果醫保支付金額不達醫療機構預期

由上圖可以看出，上述醫療機構參加特病單議成功后，年終清算結果雖然增加醫保支付金額16.5萬元，但該醫療機構仍存在這些病例與按項目付費支付差5.8萬元。DRG/DIP付費后，醫療機構與患者的結算方式不變，醫療機構已墊付給患者醫保金額26萬元，但DRG年終清算后，這些病例共計支付給醫療機構20.2萬元，醫保支付差額5.8萬元。繁瑣的單議流程與未達醫療機構預期疊加，無形中降低了醫療機構的申報熱情。

醫療機構用好特例單議機制

這三點很關鍵

對醫療機構而言，要抓住以下三點：

①規范診療行為

DRG/DIP付費下，規范診療行為成為當下醫療機構的重中之重。筆者常給醫師作宣教：只有規范診療行為，醫療機構才有可能在通過特例單議時獲取相應的補償。

醫療機構要明白，在目前國家醫保局高頻次飛檢下、在醫保智能大數據審核及線下醫保稽核等大力打擊騙保的高壓態勢下，醫療機構希望通過違規操作獲得更高的DRG/DIP/費用的模式已一去不復返，醫療機構DRG/DIP異化行為甚至在年終清算時還會出現「余」不抵「罰」的局面。

②積極申報、合理申訴

醫療機構對于因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，應按照本地醫保局的特例單議規程進行主動申報。

敲黑板：醫療機構申報前注意自查，一般情況下，對于藥占比/檢查檢驗占比＞60%、不合理收費等不建議申報。醫療機構對于評審結果有異議的應及時申訴。注意申訴時限，醫療機構在規定時間內不申訴，醫保局有理由視為醫療機構對評審結果默許，將作為醫療機構年終清算依據。

③醫院醫保/DRG/DIP辦公室發揮橋梁作用，臨床和職能科室相向而行，完成申報

醫院醫保/DRG/DIP辦公室要主動幫助科室醫生按程序申報特例單議，不要有「怕麻煩、怕審核」的心態；首先，將政策理解到位；其次，將政策傳達到位，再讓相關科室、臨床一線的醫務人員都了解醫保對于復雜病例是有特殊支付渠道的。只有讓大家掌握哪些病例可以提出申請特例單議、哪些病例不符合申請特例單議，做好參審材料的自查自糾，才能提高單議審核通過率、提高科室及醫師上報積極性。

醫療機構醫保辦/DRG/DIP辦公室還要按要求提供相應的病歷資料，以便醫保部門及時、快速審核，如審核單議評審表患者姓名、主要診斷、分組編碼、DRG支付金額等填寫內容是否準確。

筆者在一次會議上曾與一位同仁探討特例單議的問題，聽到這位同仁說她們醫院2022年DIP申報特例單議專家審核「均未通過」。

筆者很是驚訝，究其原因得知她們申報的病例均為低倍率病例，說明這家醫院的醫保沒有掌握特例單議申報條件。還有醫療機構的醫保部門為了「公平」采取申報名額雨露均沾，將申報名額下放至科室，讓科室自主申報，結果出現有虧損金額在2000-3000元的病例也參加申報，這些病例在專家評審時自然也就不會通過，白白讓醫療機構痛失申報名額。

而對醫保經辦機構而言，要做好以下兩點：

①用好特例單議機制：單列特例單議支付費用，不擠占DRG/DIP總盤子

《通知》明確要求：用好特例單議機制。王國棟曾表示，不因費用影響病人救治，「建立并完善特例單議的目的是為了讓醫療機構收治危重病人時無后顧之憂，讓醫生能夠更多關注臨床診療，更好服務廣大患者」。

筆者認為，DRG/DIP支付標準是根據歷史醫療費用測算的，醫保基金支出預算要做到支持醫院發展，醫保經辦在測算下年度總額預算各項費用支出金額時，能否將特例單議費用支出單列，而不占用本年度年度DRG/DIP支出總額。

受DRG/DIP總盤子的影響，醫療機構參加特例單議通過率越高，醫保局就會將DRG/DIP其他病例支出金額相應減少，無形中給醫療機構造成「左手到右手、羊毛出在羊身上」的感覺。只有單列特例單議支付費用，不擠占DRG/DIP總盤子，才可以讓醫療機構心無旁騖，放心參加申報。

王國棟曾表示：「特例單議機制是補充機制、救濟機制、兜底機制，還是DRG/DIP支付方式重要配套機制。」可見，單列特例單議支付費用進一步體現了「兜底機制」。

② 統籌地區迎接新挑戰

《通知》明確要求：統籌地區應按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行審核評議，根據專家評議結果可實行項目付費或調整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程中要加強與醫療機構的溝通協商，做到科學公正、便捷高效。統籌地區要對各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等進行公告并形成機制，2025年7月對當年上半年情況進行公告，以后每半年一次。

王國棟表示，目前全國90%以上的統籌地區都建立了特例單議機制，但各地差異較大。筆者認為，隨著《通知》的發布，接下來對各統籌地區會有新的挑戰，如統籌地區能否在規定時間內對各醫療機構申請特例單議的數量、審核通過的數量等進行公告等。

值得肯定的是，延邊州醫療保障局在2024年7月公布，自2023年9月實現按病種分值（DIP）實際付費以來，延邊州根據《特殊病例評議經辦規程》，組織相關醫療學科專家，對全州定點醫療機構申報的727份病例進行審核評議。截至目前，審核通過的病例共計290份，涉及醫療費用總額1512萬元，在前期DIP標準付費結算的基礎上，再次給予醫療機構按項目付費補償金額536.96萬元。

前文所述，青海省、湖南省醫保部門先后下發文件（青醫保辦發〔2024〕69號、湘醫保辦發〔2024〕6號）重申，特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

河北省醫保局修訂《付費特例單議經辦管理規程》，自2024年8月1日起，全省特例單議工作實行線上申報和「雙盲」審核，具體流程為：

初審：按所屬學科，由信息系統將病例隨機分配至3名非病例申報醫療機構的專家進行線上盲審，專家所在醫療機構級別不低于病例申報機構。初審一般應于5日內完成。專家對病例是否符合特例單議條件作出判定，依據診療規范和診療原則對病例費用合規性、合理性進行審核，標識出不合理費用，填寫審核意見，作出初審結論。3名專家一致審核通過的病例視為通過，凡有1名專家審核結論為不通過，即為不通過。

初審結論及處置分為以下四種情況：

1.通過特例單議，不存在不合理費用。統籌區按照結算辦法對此病例進行結算。

2.通過特例單議，存在不合理費用。系統將專家標注出的不合理費用反饋給申報該病例的醫療機構，對于醫療機構認可的費用，由醫保經辦機構確認扣款后，按照結算辦法對此病例進行結算；對于醫療機構不認可的費用，醫療機構可申請進入不合理費用復審。

3.不通過特例單議，不存在不合理費用。醫療機構可申請病例復審，也可退出特例單議，統籌區按照結算辦法對退出病例進行結算。

4.不通過特例單議，存在不合理費用。醫療機構可申請病例復審，也可退出特例單議，統籌區按照結算辦法對退出病例進行結算。

復審：醫療機構對初審結論存在異議的，可在初審結束后2日內提出復審申請。初審不通過的病例，進入整份病例復審；存在不認可費用的病例，進入不合理費用復審。復審一般應于3日內完成。醫療機構闡明申訴理由，并可補充提交相關佐證材料。系統將病例隨機分配至2名非病例申報醫療機構的專家進行復審，專家所在醫療機構級別不低于病例申報機構。

1.對于整份病例復審，專家需判定病例是否符合特例單議條件，并審核初審標識出的不合理費用。2名專家復審結論全部為通過視為復審通過，否則為不通過。由醫保經辦機構對每位復審專家認定的不合理費用確認扣款后，按照結算辦法對此病例進行結算。不通過的病例即退出特例單議，統籌區按照結算辦法對退出病例進行結算。

2.對于不合理費用復審，專家不再判定是否符合特例單議條件，只需對初審標識出的不合理費用進行審核，由醫保經辦機構對每位復審專家認定的不合理費用確認扣款后，按照結算辦法對此病例進行結算。復審結論不再接受申訴。

河北省此舉的優點在于，全過程對申報病例的醫療機構隱藏審核專家姓名、單位、聯系電話等個人信息，實現「雙盲」審核，有效規避了「熟人」「關系」問題。此外，河北省特例單議工作原則上每月開展一次，申報材料均以電子病歷形式通過數據接口上傳。

「醫療機構的主要責任是治病救人，是提高醫療質量，醫院管理者不應該只關注盈虧，更不能讓醫生背盈虧。」北京大學人民醫院醫保辦主任王茹曾在相關座談會上表示。誠如斯言，隨著《通知》的發布，相信會有更多的地方醫保重新修訂特例單議經辦規程相關政策。除河北省外，已有河南省三門峽醫保局修訂特病單議管理辦法，將所有轉科病人納入特例單議申報范圍，并明確按季度組織開展特例單議；安陽市醫保局為解決院內轉科住院問題，將因治療不同疾病院內轉科病例納入單議范圍，不受單議比例限制，實行單議結算。

參考文獻：

1.張雪雨、李雷、徐露、彭馨怡、楊琪嬌、譚華偉、陳迎春：《DRG/DIP付費改革的支持政策：典型經驗與優化路徑》.《衛生經濟研究》2024年第10期

2.趣宣講：《醫保新政：醫生不用再擔心治病還要賠錢了》

3.經濟觀察報：《新版DRG/DIP方案發布，國家醫保局：希望不因費用影響病人救治》

4.人民日報健康客戶端：DRG和DIP支付改革，不能讓醫生背負盈虧

作者｜郭瑋（開封市隴海醫院 ）

監制｜章北海