明明化驗單上血脂在正常值范圍，可醫(yī)生卻說膽固醇高了，要降

張先生才38歲，可已經(jīng)因為冠心病做過藥物球囊擴張了。術(shù)后，一直吃著降膽固醇的阿托伐他汀。到醫(yī)院去復(fù)查，低密度脂蛋白膽固醇才2.26mmol/L，張先生挺高興，正常的。可醫(yī)生一看，卻說太高了，要降到1.8mmol/L以下。

46歲的李先生，高血壓，還胖、還吸煙，倒是吃上降壓藥了。到醫(yī)院醫(yī)生一問血脂，說是體檢時查了，都正常。拿出化驗單一看，總膽固醇5.12mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，沒有“↑”、“↓”的箭頭，可醫(yī)生也說高了，“低密度”要降到2.6mmol/L以下。

明明化驗單上血脂膽固醇在正常值范圍內(nèi)，醫(yī)生卻說是高了，要降。

那到底血膽固醇多高算是高呢？

臨床常用的判斷血脂水平的指標(biāo)是血脂四項（一套血脂四項，診斷四類血脂異常，算出第5個指標(biāo)也很重要），里面有總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。這四項在化驗單上是有正常值范圍的。

可血脂雖然有正常值，但那是對一般健康人、心血管病低危人群而言的。對于有病的人，則是不同情況有不同的標(biāo)準(zhǔn)。是心血管病患者？還是心血管危險因素多的人？這和健康人、心血管危險因素少的人，要求和標(biāo)準(zhǔn)都不一樣。所以，不是一個正常值就全能包括的。

來看下面這張表。

這是《中國血脂管理指南（2023）》中列出的“中國動脈粥樣硬化性心血管病一級預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)”。

所謂低危人群，就是一般說的健康人群，沒有心血管病，也沒有或者很少有心血管危險因素的人。

表格里紅色字體這一行，“合適水平”，就是平時醫(yī)院檢測血脂的正常上限值標(biāo)準(zhǔn)。

這張表里，不止是血脂四項，還有非高密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a。

• 非高密度脂蛋白膽固醇，就是血液中除了高密度脂蛋白膽固醇以外的其他脂蛋白所含的膽固醇總和，是用總膽固醇減去“高密度”得出來的。這是“低密度”之外的另一個心血管風(fēng)險指標(biāo)。
• 脂蛋白（a），是因為研究發(fā)現(xiàn)它和動脈粥樣硬化心血管病、主動脈瓣鈣化有關(guān)，所以也重視起來。

上面的標(biāo)準(zhǔn)是對健康人、也就是心血管病低危人群的標(biāo)準(zhǔn)。

對于有心血管病、糖尿病、慢性腎臟病的患者，對高血壓合并危險因素的患者，對有多項心血管病危險因素的患者，對血脂膽固醇水平的要求就不一樣了。具體是分中危、高危、極高危、超高危的。危險程度不同，對膽固醇水平的要求就不同，指標(biāo)主要是低密度脂蛋白膽固醇，其次是非高密度脂蛋白膽固醇。

• 今年發(fā)布的《中國血脂管理指南（2023）》，對中危患者血脂管理的要求更嚴(yán)格了。

對于中危患者血膽固醇的要求，由先前和低危一個標(biāo)準(zhǔn)，改為和高危一個標(biāo)準(zhǔn)了。都是要求把“低密度”降到2.6mmol/L以下、“非高密度”3.4mmol/L以下，也就是血脂“理想水平”的標(biāo)準(zhǔn)。

• 對極高危患者，“低密度”就要求在1.8mmol/L以下。
• 超高危呢，在1.4mmol/L以下。

“非高密度”的標(biāo)準(zhǔn)，都是“低密度”+0.8。

對于這些極高危、超高危的患者，不僅絕對值有要求，還有相對標(biāo)準(zhǔn)。那就是要求治療后“低密度”的降幅，要達(dá)到基線水平的50%以上。

那心血管病的危險程度又是怎樣劃分的呢？

有具體的標(biāo)準(zhǔn)，這里大致說一下。

• 像40歲或以上的糖尿病患者，慢性腎臟病3到4期的，或者血脂膽固醇特別高的人，直接就定為高危，血膽固醇就要控制在“理想水平”之內(nèi)，“低密度”＜2.6mmol/L。

其他的人根據(jù)危險因素。危險因素有年齡（男性≥ 45/女性≥55歲）、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇低等。要是55歲以下，還有2級高血壓、“非高密度”低、肥胖等。

膽固醇在正常上限值內(nèi)的高血壓患者，有1條危險因素就算中危、2條就算高危了。像前面患高血壓的李先生，男性46歲，肥胖，還吸煙，妥妥的高危了。

• 極高危，就是已經(jīng)得了心血管病了，如冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中，下肢閉塞性動脈硬化等。
• 超高危呢？就是發(fā)生過2次嚴(yán)重事件或者發(fā)生過1次但是伴有2個以上危險因素的。

急性事件有近期的急性冠脈綜合征、有過心肌梗死，缺血性腦卒中史，周圍血管病變有癥狀，截過肢、做過血管手術(shù)的。

危險因素有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病3~4 期、吸煙、或者是早發(fā)冠心病（男＜55歲，女＜65歲），有家族性高膽固醇癥或本身血膽固醇高，低密度≥ 4.9 mmol/L等，再就是“低密度”已經(jīng)降到1.8mmol/L或以下了，可還是發(fā)作心血管事件。

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