新聞縱深｜河北縣域慢病管理基層探訪：防在早期 管在常態 聯在全程

（來源：河北新聞網）

轉自：河北新聞網

從“以治病為中心”到“以健康為中心”

防在早期 管在常態 聯在全程

——河北縣域慢病管理基層探訪

■閱讀提示

慢性病管理，關乎居民健康質量。國家“十五五”規劃綱要提出，加強慢性病綜合防控，發展防治康管全鏈條服務，健全早篩早診早治體系。

推進基層慢性病多病共管，既是回應群眾健康需求的重要舉措，也是深化醫改、實施醫療衛生強基工程的關鍵抓手。2025年，河北縣域醫共體慢性病管理能力提升省級試點擴大到40個，建設基層慢病規范化健康管理中心112個。

當前，縣域慢病管理有何新特點？給百姓健康帶來了哪些新變化？又面臨著怎樣的現實挑戰？記者深入多地一線，探訪河北縣域慢病管理的實踐與突破。

4月10日，邯鄲市復興區中莊村衛生室，村民姚洪圖帶著老伴的健康監測本向村醫張海波咨詢。 河北日報記者 周聰聰攝

“篩”字筑基

越織越密的健康網底

“張大夫，這是我老伴半個月的監測數據。最近我的血糖也有點高，數兒都記在本上了，您也幫我看看。”4月10日，邯鄲市復興區中莊村衛生室，76歲的姚洪圖將三個記滿數字的本子，工工整整擺到村醫張海波面前。

姚洪圖的老伴偏癱臥床已23年，有30多年的高血壓、糖尿病史，近兩年又確診尿毒癥，多病疊加，護理難度極大。為了照護好老伴，姚洪圖堅持每天記錄其血壓、血糖等數據，每隔半個月便帶著記錄本找張海波復診咨詢。

“看一看放心。”姚洪圖說，正是日復一日的細致記錄和張海波的專業指導，老伴的病情還算穩定，“否則這么多種病纏身，可能早就撐不下去了”。得知自己的血糖波動無需立即用藥，只需密切觀察，姚洪圖也放心不少。

張海波介紹，中莊村共436戶1656人，其中，高血壓患者159人、糖尿病患者49人、慢阻肺患者4人。針對這些慢性病患者，她每季度都要逐個進行面對面隨訪，將數據統一錄入省級管理系統，一人一檔全程記錄。同時，還會在村衛生室不定期開展健康宣教，或聯合上級專家普及慢性病防控知識。

在農村，大量慢性病患者遠離大醫院，往返就醫不便，病情穩定高度依賴家庭照護與近距離的就醫服務。這讓縣域慢病管理成為守護基層群眾健康的關鍵一環。

不過，相比有病看病、痛了才醫的“救火式”醫療，慢病管理是一場“持久戰”。

河北醫科大學公共衛生學院教授楊磊介紹，慢病管理主要圍繞高血壓、糖尿病、慢阻肺等常見慢性病，提供預防、篩查、診斷、治療，以及隨訪、康復、健康教育等連續服務，涵蓋防、篩、診、治、管、康全流程，具有鮮明的長期性、連續性和綜合性。

確保慢病患者“早發現、早納入”，必須聚焦“防在早期”。

4月15日早晨8時，清河縣壩營中心衛生院體檢大廳前已熱鬧起來。前來體檢的老人們有的在前臺掃碼登記、領取導檢單，有的圍在一起輕聲交流體檢經歷，有序等候進行每年一次的國家基本公共衛生服務項目（簡稱“國家基本公衛項目”）免費體檢。

壩營中心衛生院是清河縣中心醫院緊密型醫共體下的鄉鎮衛生院之一。它在縣中心醫院慢病管理中心的統一架構下，成立了“慢病管理分中心”，將分散在不同部門、不同支持項目的慢性病篩查項目“攏”到一起，整合落地。

在這里，村民不僅能享受到國家基本公衛項目中65歲以上老年人體檢，以及高血壓、糖尿病、慢阻肺患者管理服務，還能享受“五癌”（肺癌、乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、腸癌）免費篩查。

2025年3月至2026年2月，壩營中心衛生院累計篩查6714人，發現各類癌癥及癌前病變46例，97名需三級以上手術的患者（含57例白內障患者）均規范轉診。

“篩查出的病例中有26例肺癌。放在以前，這些患者大多要出現咯血、胸痛等明顯癥狀后才去就醫，但往往那時已是中晚期。如今通過早篩查、早干預，這些患者中很多已順利完成手術，為治療爭取了寶貴時間。”壩營中心衛生院院長孫澤飛介紹。

如今，這樣的受益者越來越多。

近年來，各地發揮基層醫療衛生機構離群眾近的優勢，探索建立了資源整合、協同發展、責任共擔、利益共享的慢性病防治網絡。2025年，河北縣域醫共體慢性病管理能力提升省級試點擴大到40個，建設基層慢病規范化健康管理中心112個。

“推進基層慢性病多病共管，既是回應群眾健康需求的重要舉措，也是深化醫改、實施醫療衛生強基工程的關鍵抓手。”楊磊認為，雖然各地步子有快有慢，但總體來看，河北慢性病管理正在從碎片化走向系統化，從被動治療走向主動健康。

4月14日，巨鹿縣醫院慢病管理中心工作人員向記者介紹該院的醫防融合慢病綜合管理平臺運行情況。 河北日報記者 周聰聰攝

“分”字施策

越管越細的慢病服務

傳統認知下，看病是“一次性”的事，出了醫院大門，剩下的全靠自己。但在慢性病管理流程中，看病結束，管病才開始。

4月13日，一位巨鹿縣官亭鎮周于莊村村民在巨鹿縣醫院全科醫學科（高血壓門診）確診為高血壓。

他不知道的是，自確診這一刻起，他便被納入醫防融合慢病綜合管理平臺——

7天后，他會接到縣醫院慢病管理中心的病情隨訪電話。1個月后，電話會再次響起。3個月后，如果病情穩定，他的信息會被推送到官亭中心衛生院慢病管理分中心。衛生院醫生隨訪一段時間，確認病情穩定了，會將他的信息推送到周于莊村慢病管理工作站村醫處，由村醫對其進行日常隨訪。這一過程中若有病情波動，他還會被依次向上轉診。

根據平臺數據，當地這樣的慢性病及高危人群在管人數有75175人。

“這7萬多人中，有約4萬人是國家基本公衛項目提供的體檢篩查出來的，其余3萬多人，是在日常門診診療和下鄉義診時一個一個發現的。”巨鹿縣醫院副院長李亞梅說。

李亞梅介紹，醫院將慢病管理系統與日常診療的信息系統、檢驗系統、影像系統以及省基層醫療衛生機構管理信息系統實現了互聯互通、數據共享，使居民的每一次就診記錄、每一項檢查結果，都以身份證號為唯一標識匯集到同一個平臺上，形成“縣—鄉—村”三級聯動的閉環管理，全程不脫節、不缺位。

平臺聯通了信息孤島，讓“發現人、常態管”變得不再困難。

楊磊介紹，與大城市慢病管理多依賴專科資源不同，縣域慢病管理受資源條件限制，更強調縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三級聯動，推動慢性病防控全流程下沉。

在實現三級聯動中，信息化扮演了越來越重要的角色。

在清河，信息化讓慢性病智能預警與分級管控成為可能。

“喂，王大爺，我是鎮衛生院的。剛看到您今早測的血壓有點高，這幾天有沒有按時吃降壓藥呀？”4月7日上午，壩營中心衛生院慢病管理分中心辦公室，醫生焦夢圓看到電腦屏幕上一條黃色的預警，提示患者王國剛的血壓高壓值達170毫米汞柱，她立刻拿起了電話。

電話那頭傳來王國剛略顯含糊的回應。焦夢圓放慢語速，反復囑咐：“您這幾天每天都得去村衛生室測一測，要是連著兩三天血壓還高，就帶著您現在吃的藥，來鎮衛生院一趟，咱看看是不是得調調藥，千萬別不當回事兒。”

這是焦夢圓的日常工作內容之一——從清河縣中心醫院搭建的醫防融合慢病綜合管理平臺，查看實時推送的各村慢性病患者監測數據，對異常數據及時進行電話干預。

記者從數據不斷刷新的平臺上看到，壩營鎮下轄各村衛生室實時測量的村民血壓、血糖等數據實時跳動更新。屏幕上絕大多數數據都是綠色，但也有部分數據顯示為黃色、紅色，格外顯眼。

“我們根據村民的血壓、血糖監測數值，實行紅黃綠三色分級管理：綠色就是病情平穩，由村醫定期隨訪跟進；黃色代表病情不穩，由鄉鎮衛生院負責用藥指導和調整；紅色代表嚴重，會直接推送到縣中心醫院慢病管理中心，由他們進行緊急干預。”焦夢圓介紹，該鎮各村衛生室都配備了智能血壓計、血糖儀，村醫為村民測量后，數據就會通過平臺微信小程序實時上傳至醫防融合慢病綜合管理平臺。

值得一提的是，這些數據還會被自動同步推送至公衛系統，無需村醫重復錄入，有效避免了重復勞動。

通過精細化路徑，在服務內涵上再深化，各地的探索各具特色：邯鄲市將12類29種慢性病用藥納入醫養結合機構醫保報銷范圍，建立12項量化考核指標，解決了社區醫養結合服務中慢性病管理“無標準、難評估”的問題；魏縣“23611”慢病管理模式聚焦管理碎片化問題，構建全流程閉環管理體系，不久前被國家衛健委向全國推廣；故城縣建成全省首個醫藥管理“雙中心”，藥品統一由中心藥房配送，有效破解了基層慢性病用藥安全管控難、資源調度散、服務效能低等痛點……

從各地的探索可以看出來，縣域慢病管理的“上下聯動”正逐漸形成一些看得見、用得好的運行機制。依托緊密型醫共體建設和智慧手段，三級醫療機構各有定位、同向發力，使縣域慢性病防控力量持續下沉到基層一線、扎根在群眾身邊，也讓“防在早期、管在常態”落到實處。

4月7日，清河縣壩營中心衛生院慢病管理分中心辦公室，醫生焦夢圓正在給一位血壓數值異常的村民打電話進行健康指導。 河北日報記者 周聰聰攝

“聯”字貫通

越來越積極的慢病防控參與者

推動縣域慢病管理全覆蓋、無遺漏，離不開基層醫護人員的廣泛參與。村醫長期扎根鄉村，是離群眾最近的健康“守門人”，在慢性病篩查和隨訪中有著天然優勢。

然而，記者了解到，在實際工作中，因公衛之外的慢病管理工作缺乏相應激勵，一定程度上影響了基層醫護人員主動參與的積極性。

一位縣級醫院慢病管理者表示，盡管村衛生室硬件條件持續改善，智能血壓計、血糖儀等幾乎都已具備數據自動上傳功能，但數據上傳往往還需完善注冊、上傳照片等步驟，對高齡村醫來說尤其是種負擔，且多管一人要耗費不少精力，因而村醫更傾向于完成有補貼的公衛“規定動作”。

“國家基本公衛項目的年度體檢，是發現慢性病患者與高危人群的重要渠道。但項目覆蓋之外，仍有不少慢性病患者和高危人群需要納入規范管理，實現應管盡管。這單靠縣級醫院遠遠不夠，必須依靠村醫在日常診療、隨訪中及時發現、及時納入。”李亞梅說。

楊磊介紹，縣級醫院出于長遠發展和病源維護的考慮，對慢病管理積極性較高。而村醫受“動力與能力”的限制，成為縣域慢病管理三級聯動中最需要加強的一環。

4月14日，巨鹿縣醫院慢病管理中心內，李亞梅手握一份草擬的《醫共體縣域慢病全流程閉環管理提質增效實施方案》，再次與團隊逐條推敲、研究細節。

方案的核心，是調動基層醫生參與慢病管理的積極性。具體而言，就是計劃對基層村醫在國家基本公衛項目之外的慢性病篩查、隨訪、信息錄入等服務，按服務人次給予補貼，體現“多勞多得”。

不少業內專家指出，縣域慢病管理體系完善是系統工程，需醫保、醫療、公衛等多領域協同，尤其需要能貫穿“防—管—治”全鏈條的核心動力。

醫保打包支付是被寄予厚望的改革方向。

醫保打包支付，是指把一定區域內的醫保資金整體打包撥付給醫共體牽頭醫院，結余留用、超支自負。為爭取結余，醫院必須把更多的精力和資源投入到健康管理上，推動群眾“少得病、晚得病、不得大病”，實現從“靠治病掙錢”向“靠防病省錢”轉變。

巨鹿，正是河北醫共體醫保基金總額付費試點縣之一。

李亞梅說，他們正在細化完善的實施方案，其中包含把醫保打包的政策紅利轉化為基層干事動力，用未來有望形成的醫保結余資金，建立村醫長效激勵機制，夯實縣域慢病管理“最后一公里”。

每個人是自己健康第一責任人。在很多業內人士看來，縣域慢病管理“最后一公里”還應包括提升患者依從性。

4月2日下午三點，壩營中心衛生院宣教室準時傳出孫澤飛富有激情的直播聲，當天主講內容是“糖尿病相關知識科普”。

這間20平方米的屋子，是孫澤飛去年上任衛生院院長后特意增設的。除了線上健康宣講，每天體檢開始前20分鐘，孫澤飛也會在這里不厭其煩地向前來體檢的老人宣講體檢的意義、項目和注意事項。

“一開始，即便是免費體檢很多人也不想來，他們擔心查出病，認為‘不查就沒事’。”孫澤飛說。

隨著一次次宣講、一遍遍科普，“健康意識”的種子在患者心中發芽。不少患者碰見他，開始主動追問直播里的健康細節，或是打聽下次體檢的時間。

如何讓居民真正把健康管理放在心上、主動配合？這不僅是孫澤飛面臨的難題，更是縣域慢病管理繞不開的課題。

對此，各地也在不斷探索。比如，無極縣衛生健康局正計劃搭建“全民健康商城”小程序，用一種更貼近生活的方式，撬動居民的參與熱情。在這里，居民可以通過參與學習科普內容、完成每日運動任務等獲得相應積分，并使用積分兌換健康服務項目。目前，常見積分獲取明細、積分兌換辦法等均已制定完成。

業內專家指出，雖然慢性病綜合防治工作取得了長足進步，但在一些環節還存在不標準化、不系統的現象，需要在今后改革中持續探索。

“縣域慢病管理應是雙向奔赴，醫者主動作為、居民積極參與。如此，健康便不再遙遠。”楊磊說。（河北日報記者 周聰聰）

4月10日拍攝的邯鄲市復興區錦玉中學食堂健康飲食科普展示區。 河北日報記者 周聰聰攝

記者觀察

慢性病防控，功夫在平時

走進邯鄲市復興區錦玉中學的食堂，印象最深的不是飯菜香，而是濃郁的健康氛圍：墻上的“帶量食譜”標注得滿滿當當，每一道菜都清晰列明含油量、含鹽量、含糖量及食材配比；健康小屋內，體重計、膳食寶塔海報等一應俱全；打飯窗口前，素菜是“必打項”，吃多吃少可靈活調整，卻不能省略……這樣一間健康教育的實景“課堂”，把健康理念悄然融入孩子們的三餐。

不久前，復興區獲評“國家慢性病綜合防控示范區”，錦玉中學正是創建示范點之一。除了這座健康食堂，該區還打造了健康餐廳、健康街區、健康公園等多個場景，用一張覆蓋日常生活的健康網絡，將“三減三健”的理念嵌入人們的日常。

最新數據顯示，以心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病四大疾病為代表的重大慢性病，已經成為威脅我國居民健康的最主要疾病。慢性病死亡人數占總死亡數的比例超過80%，60歲及以上老年人慢性病患病率超過78%。

數據背后，是一個不容回避的現實：如果只盯著“管病”，而忽視了“防病”，慢性病防控壓力將永遠處于被動接招的狀態。

掌握主動權，就必須把防線前移，前移到疾病尚未發生時。

復興區打造的諸多健康場景，將慢性病防控的范圍，從“已病”或“高危”人群前移。

這條前置防線，從治療轉移到生活。慢性病防控從來不是醫院的“獨角戲”，而是滲透到日常的全民行動。它藏在每一餐的油鹽用量里，藏在每天的運動步數里，藏在每一次健康監測、每一次科普學習中。

這條前置防線，從個體擴展到全民。讓健康成為每個人的主動選擇，構建全民健康的良好格局。

“十四五”時期，河北大力實施“三減三健”活動，建成健康公園、健康社區等1.16萬個健康支持性環境及19個國家級、118個省級慢性病綜合防控示范區。全省30歲—70歲人群四大慢性病過早死亡率降至12.64%，提前達到國家2030年目標。

一邊是“管好已病”的兜底網絡越織越密，一邊是“防于未病”的前沿陣地不斷拓展，兩者同向發力、互為支撐，共同勾勒出河北全生命周期慢性病防控的清晰圖景。

當然，慢性病防控關口前置絕非一朝一夕之功，仍面臨一些問題：部分群眾健康意識仍需提升，“重治療、輕預防”的固有思維尚未徹底轉變；健康支持性環境的覆蓋面仍需擴大，城鄉、區域間的防控水平仍有差距；全民參與的協同機制仍需完善，多部門聯動、家校社共育的合力尚未完全形成等。

慢性病防控，不是一場速決戰，而是一場持久戰、全民戰。把防線設在前頭，把功夫下在平時，讓健康的生活方式成為每個人的日常，這才是應對慢性病最根本、最經濟，也最長效的“處方”。

文/河北日報記者 周聰聰