電梯安裝違規(guī)操作致3人墜亡，事故調(diào)查報(bào)告公布

近日，上海市人民政府公布了關(guān)于同意《上海寶山白玉蘭花園小區(qū)電梯更新項(xiàng)目“12·17”較大高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)。

2025年12月17日11時(shí)許，上海市寶山區(qū)友誼路街道海江路667弄白玉蘭花園小區(qū)38號(hào)樓電梯更新安裝過程中發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致3人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約536萬元。

根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告，該起事故是一起在電梯安裝過程中因作業(yè)人員未按照操作規(guī)程作業(yè)、管理人員履職不力、安裝單位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故經(jīng)過

2025年12月9日，上海湘遇順電梯工程有限公司完成了38號(hào)樓內(nèi)南側(cè)舊電梯拆除工作；12月10日，電梯安裝單位上海溧揚(yáng)電梯有限公司朱超班組開始安裝38號(hào)樓19號(hào)電梯；12月17日，孫如海、張小明、蔣國(guó)強(qiáng)3名作業(yè)人員采用無腳手架安裝工法，自下而上利用作業(yè)平臺(tái)安裝電梯導(dǎo)軌，11時(shí)許，3名作業(yè)人員被發(fā)現(xiàn)墜落于電梯底坑。

事故原因

事故直接原因?yàn)椋荷虾Ｈ怆娞萦邢薰景惭b維修分公司未按照電梯安裝操作規(guī)程組織施工，上海溧揚(yáng)電梯有限公司未按規(guī)定檢查確認(rèn)吊點(diǎn)、未安裝安全鎖機(jī)構(gòu)和緩沖器，并未對(duì)懸掛的吊鉤進(jìn)行承載力測(cè)試，而將全部繩系掛在該吊鉤上，吊鉤無法承載而斷裂變形，造成繩系盡數(shù)滑脫后作業(yè)平臺(tái)下墜，致使3名作業(yè)人員隨作業(yè)平臺(tái)一起墜落于電梯底坑死亡。

現(xiàn)場(chǎng)施工方案示意圖

相關(guān)企業(yè)存在的主要問題

上海溧揚(yáng)電梯有限公司

● 未開展安全技術(shù)交底。對(duì)上海三菱電梯有限公司安裝維修分公司提供的《施工方案交底表》“一收了之”，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全和技術(shù)交底。

● 全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。班組長(zhǎng)放任現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，未組織開展承載力測(cè)試，未對(duì)提升機(jī)及配套安全保護(hù)裝置開展安全檢查。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人兼安全員未有效履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督職責(zé)，未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)班組按照方案施工、落實(shí)安全防護(hù)措施。

● 電梯安裝過程管控不力。該公司在電梯安裝施工過程中，未能落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，未有效實(shí)施質(zhì)量保證體系和安全管理制度；對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)疏于管控，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能發(fā)現(xiàn)并制止管理人員履職不力的問題。

上海三菱電梯有限公司安裝維修分公司

● 未能督促上海溧揚(yáng)電梯有限公司作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。對(duì)給上海溧揚(yáng)電梯有限公司的《作業(yè)指導(dǎo)書》“一送了之”，未組織安全和技術(shù)交底。

● 對(duì)上海溧揚(yáng)電梯有限公司施工作業(yè)疏于協(xié)調(diào)、管理。未能發(fā)現(xiàn)其違反施工方案及《作業(yè)指導(dǎo)書》的情況。對(duì)其實(shí)際作業(yè)人員失管，未發(fā)現(xiàn)與報(bào)備的人員不符的情況。對(duì)項(xiàng)目管理人員安全履職不力情況失察、失管。

● 未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。未進(jìn)行有效的安全檢查、安全指導(dǎo)和監(jiān)控，對(duì)電梯安裝作業(yè)以包代管、包而不管、一包了之。未能發(fā)現(xiàn)并制止公司管理人員安全履職不力的問題。

安裝電梯時(shí)

相關(guān)企業(yè)單位一定要注意安全

對(duì)于普通人來講

乘坐電梯時(shí)

也要加小心

（來源：上海市政府 應(yīng)急管理部）