醫生刷自己的醫保卡套保！上海破獲騙保大案

4月16日，上海市公安局召開新聞發布會，通報打擊醫保詐騙違法犯罪有關情況和典型案例。警方透露，2025年以來上海共偵破醫保詐騙案件60余起，打擊查處違法犯罪嫌疑人700余人，繳獲醫保藥品20余萬盒，涉案金額累計3000余萬元。會上披露了近期偵破的兩起典型案例，其中一起發生在上海金山某民營醫院，因案情特殊引發輿論關注。

這家民營醫院從2023年1月至今，以“免費診療”為誘餌，騙取病患醫保卡，在無實際診療及購藥的情況下刷醫保卡，診療醫生按照實際診療費用15%-30%抽成牟利。在高額提成的誘惑下，該民營醫院所有坐診醫生都參與其中，甚至連自己的醫保卡都拿來刷。

據健識局了解，這家民營醫院是上海善夷普濟中醫門診部，創始人宗兵曾是上海市金山區響當當的人物。宗兵是上海醫科大學高材生、外科教授、援疆干部，曾盤活過金山區內一家公立醫院，還創立了善夷醫生集團。宗兵在此前采訪中曾表示，醫院取名為善夷，就是要做善良的醫生。然而，在民營醫療的生存壓力面前，曾經的口號與理想，逐漸讓位于對“醫保唐僧肉”的貪婪。

坐診醫生全員參與騙保

2025年8月，上海金山警方從區醫保局獲得一條看似普通的線索：善夷普濟中醫門診部醫生李某過度開具診療單。隨著調查深入警方發現，這不是李某一個人的問題，善夷普濟中醫門診部對外收款金額與醫保報銷比例嚴重異常，整體欺詐騙保的嫌疑很大。

警方隨即調取了該院的醫保結算和診療項目等數據，發現70余個異常醫保賬戶。有一些七八十歲的持卡人，三年醫保賬戶報銷金額高達20多萬元，這顯然不正常。調查發現，這些患者根本沒有接受過任何診療。所有的報銷記錄，都是醫生在電腦前憑空“刷”出來的。

因為沒有發生真實的診療行為，每一筆醫保報銷都直接轉化為醫院的純利潤。截至案發，這家門診部詐騙醫保基金達到300余萬元。今年2月收網，宗某、李某等32人全部落網。

令人唏噓的是，宗兵曾是金山區昔日響當當的明星院長、外科教授、援疆干部，曾用7年多的時間，把上海金山區一家公立醫院盤活，業務收入從5000多萬元增長到2.5億元，普外科從一年9例甲狀腺手術發展到一年500例左右。有人開玩笑說，他把金山區所有患甲狀腺腫瘤的患者都“開完”了。

2017年，國家鼓勵醫務人員開設醫療機構，鼓勵醫生多點執業，宗兵也認為醫生創業的政策窗口已經打開，辭職創辦了善夷醫生集團，主打甲狀腺腫瘤治療。

但民營醫院的經營比宗兵想象的艱難得多。2021年，上海善夷普濟中醫門診部就因重復治療、違規進行醫保結算等違規行為被處以3萬元罰款，這未能形成震懾，團隊還敢變本加厲。最終，善夷普濟中醫門診部全員參與騙保，有的醫生甚至連自己和親屬的醫保卡都拿來刷，大量虛開藥品套取醫保基金，需要自費的部分則由醫院統一報銷。

去年以來，上海已查處多起民營醫院騙保案件，背后折射的正是部分民營醫院在困境中鋌而走險的畸形選擇。隨著2026年醫保智能監管全面落地，AI系統24小時精準識別重復收費、過度診療、串換項目等53類違規行為，民營醫院空刷醫保、鉆空子的空間將會被徹底堵死。

醫保基金整頓風暴持續

如果說“空刷”騙保是明搶，那么倒賣“回流藥”就是暗偷。前述發布會公布的另一典型案例就是倒賣“回流藥”。陳某等4名嫌疑人憑借廢品回收工作的身份便利，長期混跡在寶山、普陀、浦東等地的隱秘角落。他們不敢公然招攬，就以“有藥賣嗎”的試探性搭訕，甚至和小區垃圾回收點工作人員串通，大量回收各類藥品。

在抓捕現場，專案組查獲的藥品多達70余種，不乏倍他樂克、阿司匹林、鈣爾奇等治療心腦血管疾病、胃病的常用藥。根據藥盒包裝的大小、好壞、數量，這些藥物每盒價格在1元到200元不等。這些收來的藥品會批量寄往外省，在當地加價銷售。

在非法流通中，這些回流藥通常被拆分重新包裝，出現擠壓破損、標簽脫落、受潮變質，藥性失活等問題，一旦流入市場，將嚴重危害患者的身體健康乃至生命安全。目前，上海崇明警方抓獲犯罪嫌疑人7名，查獲涉案醫保藥品92箱、合計4500余盒，總價值超50萬元。

值得警醒的是，過去很多人覺得，把家里吃不完的藥賣幾盒出去不過是“貪點小便宜”，算不上什么大事。但從4月1日開始，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》實施，這根紅線已經劃得非常清楚，無論是組織倒賣的主謀，還是倒賣獲利的個人參與者，只要動了醫保基金，都可能被追責。

如今，隨著醫保基金監管力度持續加強，一張由醫保、衛健、公安等多部門共同織就的監管天網已經越收越緊，不斷提升對虛假購藥、串換藥品、空刷套現等違法行為的發現和查處能力。任何試圖從百姓“救命錢”中分一杯羹的行為，都將付出沉重的法律代價。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜李木子

插圖｜視覺中國

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