宿州：錨定城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)改革 激活城鄉(xiāng)一體動能

為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)均等化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化，破解城鄉(xiāng)經(jīng)辦服務(wù)壁壘，宿州市堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù)、精準(zhǔn)施策、緊盯關(guān)鍵、持續(xù)發(fā)力，扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障公共服務(wù)一體化建設(shè)。

聚焦“應(yīng)保盡保”，筑牢城鄉(xiāng)參保一體化基礎(chǔ)

以省參保長效機(jī)制創(chuàng)新試點(diǎn)為抓手，統(tǒng)籌投入資金750萬元，重點(diǎn)用于參保宣傳引導(dǎo)、基礎(chǔ)信息歸集、全民參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)等，持續(xù)完善覆蓋全民的“一人一檔”參保信息檔案。通過強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享比對，精準(zhǔn)鎖定流動人口、在校學(xué)生等重點(diǎn)未參保人群，靶向開展參保動員，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)面提質(zhì)精準(zhǔn)發(fā)力，全市常住人口基本醫(yī)保參保率始終穩(wěn)定在99%以上。優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)參保繳費(fèi)流程，開通新生兒、救助對象等特殊群體“綠色通道”，2025年醫(yī)療救助資金分類資助困難群眾參保29.07萬人，資助金額9836.72萬元。聯(lián)合民政、紅十字會全額資助困難群眾參加“安徽惠民保”，切實(shí)做到“不漏一戶、不落一人”。簡化城鄉(xiāng)參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移“一網(wǎng)通辦”，保障城鄉(xiāng)參保人員待遇無縫銜接。

聚焦“便民高效”，構(gòu)建城鄉(xiāng)服務(wù)一體化體系

推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦理指南和時限標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)“同標(biāo)準(zhǔn)、同流程、同質(zhì)量”。優(yōu)化線下服務(wù)布局，推動服務(wù)下沉延伸，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)全覆蓋。持續(xù)拓展“同城通辦”服務(wù)業(yè)務(wù)，與“宿州醫(yī)保小智”熱線形成服務(wù)補(bǔ)位，助力特殊及復(fù)雜醫(yī)保問題快速解決。整合醫(yī)保、社保、稅務(wù)三部門窗口服務(wù)功能，設(shè)立社保費(fèi)征繳“高效辦成一件事”專區(qū)和爭議調(diào)解處理中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高頻事項(xiàng)“一窗口辦理、一站式服務(wù)”。深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保經(jīng)辦”改革，開通網(wǎng)辦功能84項(xiàng)，涵蓋移動手機(jī)端、自助一體機(jī)、網(wǎng)上辦事大廳等服務(wù)渠道，實(shí)現(xiàn)參保登記、異地就醫(yī)備案、關(guān)系轉(zhuǎn)移、個賬共濟(jì)等高頻事項(xiàng)“掌上辦、網(wǎng)上辦、自助辦”。推行“電子票據(jù)+OCR”智能審核模式，大幅縮短報銷周期，2025年以來共報銷4563筆。鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線“處方流轉(zhuǎn)”功能，實(shí)現(xiàn)線上復(fù)診開方、院外醫(yī)保定點(diǎn)藥店取藥，讓群眾“少跑腿、少墊資、少麻煩”。

聚焦“提質(zhì)增效”，深化城鄉(xiāng)支付一體化改革

嚴(yán)格落實(shí)國家基本醫(yī)保目錄，推進(jìn)醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄規(guī)范化管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一醫(yī)保支付政策，落實(shí)住院差別化待遇政策。作為全國DIP付費(fèi)改革示范點(diǎn)，全面推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，推行按病種分值付費(fèi)，對精神病等長期住院疾病實(shí)行按床日付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、控制成本，提升基金使用效率，2025年，次均住院費(fèi)用同比下降1個百分點(diǎn)，支付率同比上升2.1個百分點(diǎn)。總結(jié)推廣緊密型縣域醫(yī)共體“打包”付費(fèi)做法，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體付費(fèi)改革，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。堅(jiān)決執(zhí)行國家、省際聯(lián)盟集采政策，“十四五”期間累計(jì)落地集采藥品72批次、3456個品規(guī)，平均降幅51%，高值醫(yī)用耗材平均降幅超80%。在全省率先開展集采藥品“三進(jìn)”工作，讓基層群眾在家門口就能用上平價藥，切實(shí)將降價紅利直達(dá)“最后一公里”。

聚焦“安全規(guī)范”，健全城鄉(xiāng)監(jiān)管一體化機(jī)制

建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、參保群眾全主體，就醫(yī)、購藥、報銷、結(jié)算全流程覆蓋。依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)，內(nèi)置監(jiān)管規(guī)則共1114條，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，截至2025年底，事前提醒觸發(fā)1030.45萬次，警告9.40萬次；違反規(guī)則14.88萬人次、納入審核23.44萬人次、確認(rèn)違規(guī)9.14萬人次、排除違規(guī)3.86萬人次。上線慢特病智能監(jiān)管模塊，實(shí)時識別超適應(yīng)癥用藥、超量開藥、頻繁購藥等違規(guī)行為，自正式運(yùn)行以來，提醒醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將超慢病適應(yīng)癥用藥納入門慢待遇結(jié)算的，涉及藥品費(fèi)用5891.66萬元、54550人次、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)193家；疑似超量購藥涉及19889人次、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)161家；頻繁購藥提醒89711人次、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)150家，違規(guī)用藥行為得到有效遏制。常態(tài)化開展檢查抽查、專項(xiàng)治理，2025年共檢查2129家次，追回醫(yī)保基金6035.30萬元，切實(shí)守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。(黃巖)