醫保基金新規細化監管紅線—— 守好百姓“救命錢”

4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）正式施行。作為規范醫療保障基金使用、強化基金監管的重要配套舉措，《實施細則》針對性破解以往醫保基金監管中的堵點難點問題，進一步暢通監管落地“最后一公里”。《實施細則》具體包含哪些核心內容？哪些行為將被明確認定為醫保騙保？相關部門將采取哪些舉措精準打擊騙保行為、筑牢醫保基金安全防線？記者就此進行了采訪。

提高監管可操作性

《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）自2021年5月正式施行以來，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等多種方式，累計追回醫保基金約1200億元，通過智能監管挽回基金損失95億元，初步扭轉了醫保基金監管“寬松軟”的被動局面。

“但醫保基金監管工作仍面臨諸多具體難題。”國家醫保局副局長黃華波介紹，此前醫保行政部門的監管職責、醫保經辦機構的審核責任以及定點醫藥機構的主體責任邊界不夠清晰；“以騙取醫保基金為目的”的主觀心態難以直接取證；“拒不配合調查”“誘導他人冒名虛假就醫購藥”等相關概念缺乏統一評價標準和執法尺度。與此同時，近期曝光的誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，對違法行為認定提出了新要求；而按疾病診斷相關分組/病種分值（DRG/DIP）付費改革推進過程中，基金損失認定、計算方式及時點等新情況，也需在法律制度層面予以回應。

黃華波表示，制定出臺《實施細則》，核心是將《條例》中框架性、原則性的規定，轉化為可執行、可追責的具體操作標準。據悉，針對醫保支付方式改革中出現的高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，《實施細則》明確了基金損失認定、損失時點認定及損失計算方法，為一線監管執法提供清晰指引；在處罰層面，堅持寬嚴相濟、杜絕“一刀切”，明確輕微不罰的適用標準和首違慎罰的處理方式，比如，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可依法不予行政處罰，既強化監管剛性，又體現執法溫度。

“《實施細則》頒布實施，將有效提高醫保基金監管精細化水平，進一步加大對違法違規使用醫保基金、欺詐騙保行為的打擊力度，持續提升醫保治理效能。”黃華波說。

重點打擊騙保行為

聚焦欺詐騙保突出問題，《實施細則》明確重點打擊兩大類違法違規行為。國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，《實施細則》重點整治以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式實施的騙保行為，以及倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等違規問題。同時細化個人騙保常見情形，設置退出定點前檢查機制，防范相關主體通過主動解除協議或不續簽協議規避監管，筑牢基金監管防線。

定點醫藥機構作為醫保基金使用的關鍵環節，其欺詐騙保主觀故意的認定，一直是基金監管和執法工作的重點難點。國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉介紹，《實施細則》明確了欺詐騙保主觀故意的認定規則，堅持“客觀行為推定”原則，依法厘清舉證責任。定點醫藥機構若存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，且實施虛假宣傳醫保資質和政策、違規減免費用、提供額外財物或服務等特定組織誘導行為，應當推定其具有騙取醫保基金的主觀故意。

“推定的合理性在于，組織誘導行為本身就是主觀意圖的外在表現，其行為整體指向明確。”蔣成嘉表示，若當事人主張自身無欺詐騙保主觀故意，需自行提供充分證據，否則將依法承擔騙保相關法律責任。

《實施細則》還系統梳理了各類機構及其工作人員的騙保行為，為一線執法提供了清晰的負面清單。蔣成嘉介紹，具體來看，騙保行為包括“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”，以及5種“其他騙取醫療保障基金支出的行為”，這些客觀行為可直接認定為欺詐騙保，不適用推定規則中的證明除外豁免。

針對參保人及相關人員的騙保行為，《實施細則》也作出明確界定。若參保人明知他人實施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫保基金使用的活動，并接受贈予財物、減免費用或額外服務，將按欺詐騙保予以處罰。對于“回流藥”亂象，參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可認定為轉賣藥品行為；對于個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的，可認定為以欺詐騙保為目的的職業騙保行為。

“一名參保人同時手持10余張醫保憑證到定點醫藥機構就醫開藥，定點醫藥機構工作人員發現明顯異常后，仍不核對身份信息或充當‘幫手’的，也可認定為騙保。”顧榮補充道，藥品追溯碼可以作為醫保部門執法取證的重要依據。

筑牢全鏈智能防線

在國家醫保局大數據監管平臺上，一條異常數據線索曝光了一起新型騙保案件：一家僅有15名員工的企業，短時間內竟有13名“孕婦員工”集中生育并申領生育津貼。經進一步調查發現，該企業無實際經營地址、無營收、無利潤、無納稅記錄，卻通過虛假材料為13名“女職工”申領了超百萬元生育津貼。這類通過偽造月工資基數超額申領生育津貼的新型騙保行為在多地均有出現，得益于醫保智能監管系統的異常篩查，杭州市醫保系統曾成功攔截此類違規申領行為。

“近年來，醫保部門逐步建立健全事前、事中、事后相結合，覆蓋全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。”顧榮介紹，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際，國家醫保局研發了數十種大數據監管模型，構建起“醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管”3道防線，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應，切實提升監管精準度和效率。

除了賦能各級醫保行政部門和經辦機構，智能監管體系還會為定點醫療機構“提個醒”。在醫務人員診療過程中，系統可對違反剛性約束類基金使用規定的違規行為，自動進行提醒、預警和攔截。

數據顯示，近5年來，智能監管已累計挽回醫保基金損失95億元，成效顯著。為進一步擴大監管覆蓋面、提升應用便捷性，自去年以來，國家醫保局主動公開監管規則，先后向社會發布8批監管規則及知識點，方便各級醫保部門和定點醫藥機構直接部署應用到系統中，且所有定點醫藥機構均可免費接入，讓智能監管真正落地生根、惠及各方，為守護百姓“救命錢”提供堅實技術支撐。（經濟日報記者 吳佳佳）