新疆4家藥店因評分過低被解除醫保定點！

近日，新疆阿圖什市醫保局發布官方通報：4家定點零售藥店，因2025年度醫保基金績效評價綜合評分均低于60分，被評定為“D級”，直接解除醫保定點協議。

圖源：阿圖什醫療保障公眾號

無獨有偶，早在2025年9月，云南省牟定縣醫保局也發布過典型案例：當地一家藥店在2024年度醫保工作考核中，僅得50.33分（D級），不僅被終止特慢病、雙通道資格，還被扣除履約金、追回違規醫保基金。

很多藥店老板誤以為，只有“騙保、串換藥品”這類嚴重違規才會被解除協議，實則不然——如今，全國各地都建立了定點醫藥機構評分與信用管理制度，D級一般都是評分最低、懲罰最嚴的一檔。

今天，小管家就來梳理一下案例中的違規重點，以及可能被扣分/解除定點的6類行為，建議所有藥店老板對照自查！

案例中的藥店，主要存在哪些違規行為？

新疆阿圖什4家藥店違規行為清單

• 無執業藥師在崗、藥師掛靠、離職冒名簽字
• 銷售過期藥品
• 違規擺放生活用品
• 結算監控未按要求保存 1 年
• 年度考核＜60分，評定為D級

云南牟定1家藥店違規行為清單

• 醫保系統錄入與實際銷售不符
• 考核評分50.33（D級）

要知道，這些行為對藥店來說，不是明知不可為而為之的底線失守，全是基礎合規的疏忽。這也給所有藥店敲響警鐘：基礎合規無小事，每一個細節都可能成為“被清退”的導火索。

6類行為易被扣分，甚至直接解除醫保定點！

1. 藥師不在崗、掛靠、冒名簽字

這是案例中最突出的違規行為，也是醫保檢查的重點。藥師掛證、不在崗，或離職后冒名簽字，不僅會直接扣分，累計違規還會觸發協議解除條款。

2. 售賣過期藥品

銷售過期藥品屬于重大藥品質量安全事件，根據醫保3號令，一經查實，可直接解除醫保協議，同時還會面臨藥監部門的額外處罰。

3. 醫保結算區擺放生活用品

醫保結算區域嚴禁擺放食品、日化、百貨等非醫保商品，即便未用于串換醫保基金，也屬于違規行為，會被扣分，情節嚴重可觸發串換條款。

4. 監控記錄缺失、保存記錄不完整

醫保結算區域監控需按要求保存至少1年，若監控損壞、缺失，或保存時間不足，無法配合醫保部門核查，會被認定為“不配合監管”，面臨扣分甚至解除協議。

5. 醫保結算、進銷存數據不一致

醫保結算記錄、藥品進銷存臺賬必須“賬、票、貨、款”一致，若出現數據不符，會被認定為存在虛記、串換風險，輕則扣分，重則按騙保處理。

6. 職責不清晰，造成的其他失誤

員工不清楚醫保合規要求，出現錯錄結算信息、違規操作醫保設備、未按規定留存處方等失誤，看似是“小事”，實則會累計扣分，最終影響年度評級。

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