結直腸癌必須開刀？術后是否需要造口？一文厘清

結直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率近年來呈持續上升趨勢。隨著篩查技術的普及和診療水平的不斷提高，結直腸癌的治療模式已逐漸從單一治療向多學科綜合治療轉變。

對于許多患者而言，確診結直腸癌后往往會產生諸多疑問，例如：是否必須手術治療？能否選擇微創手術？應該選擇機器人手術還是腹腔鏡手術？手術后是否需要造口？本文將結合當前臨床實踐與診療理念，詳談結直腸癌以手術為中心的綜合治療模式。

結直腸癌是否必須手術治療

在大多數情況下，手術切除仍然是結直腸癌獲得根治的重要治療手段。對于早期及局部進展期結直腸癌患者，通過規范的外科手術切除原發腫瘤并清掃區域淋巴結，可以顯著改善患者長期生存率。因此，手術治療在結直腸癌綜合治療體系中具有核心地位。

然而，并非所有患者在確診后都需立即手術。臨床上，醫生會根據腫瘤分期、位置以及患者全身狀況制定個體化治療方案。

對于部分早期結直腸癌患者，如果腫瘤局限于黏膜或黏膜下層，且無淋巴結轉移風險，可以通過內鏡治療完成局部切除，例如內鏡黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術。切除病灶后，病理醫生會評估腫瘤向腸壁深部浸潤的程度。如果腫瘤僅為淺層浸潤（稱為SM1，一般小于1000微米），發生淋巴結轉移的風險較低，在沒有其他高危因素的情況下，通常可以不用再追加根治性手術。如果浸潤較深（如SM2，即超過1000微米），則提示存在一定淋巴結轉移風險，這種情況下通常建議進一步進行根治性手術，以降低復發可能。

對于局部晚期直腸癌患者，當前指南多推薦采用新輔助治療策略，即在手術前進行放療、化療或同步放化療。新輔助治療不僅可以縮小腫瘤體積，還能夠降低局部復發率，并在一定程度上提高保留肛門功能的機會。

對于轉移性結直腸癌患者，治療策略更加復雜。部分患者接受系統治療后，如果轉移灶可切除，仍有機會通過手術或局部治療獲得較好的預后。因此，在轉移性疾病中也常采用綜合治療模式，包括系統治療、局部消融以及外科手術等。

結直腸癌手術可否采用微創方式

隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡技術已廣泛應用于結直腸癌手術。目前，在具備條件的醫療機構中，相當比例的結直腸癌手術可通過微創方式完成。

微創手術通常通過腹壁幾個小切口置入手術器械，在高清影像系統的輔助下完成腫瘤切除及淋巴結清掃。與傳統開腹手術相比，微創手術具有諸多優勢：手術創傷較小，患者術后疼痛相對較輕；出血量相對較少，術后恢復較快；患者住院時間通常較短，整體康復速度較快。

值得強調的是，大量臨床研究表明，在規范操作的前提下，微創手術在腫瘤學治療效果方面與傳統開腹手術相當。因此，微創手術已逐漸成為結直腸癌外科治療的重要方式之一。

當然，并非所有患者都適合微創手術。例如，對于腫瘤體積較大、局部侵犯嚴重或存在復雜解剖結構的患者，仍需根據具體情況選擇最合適的手術方式。

機器人手術與腹腔鏡手術有何區別

在結直腸癌的微創手術中，機器人手術與腹腔鏡手術是最為常見的兩種手術方式。

腹腔鏡手術由外科醫生直接操作長桿器械，通過顯示屏觀察手術區域完成操作。這一技術經過多年發展，已成為結直腸癌微創治療的成熟方式。而機器人手術則是通過機器人操作系統完成。外科醫生在控制臺操作機械臂，系統能夠提供高清三維視野，并具有更靈活的器械活動范圍，從而在一定程度上提升手術精細度。

由于機器人手術的操作更加精細，視野更加清晰，并且能夠在狹窄的盆腔空間內更加靈活地完成操作，理論上更有利于保護重要神經、提高手術的完整性。

針對這一點，由復旦大學附屬中山醫院結直腸外科團隊牽頭開展的一項高質量臨床研究——REAL研究，對機器人手術與傳統腹腔鏡手術進行了直接比較。研究結果顯示，在中低位直腸癌患者中，機器人手術能夠顯著降低術后局部復發的風險，同時在排尿、排便以及性功能等功能學結局上也有顯著優勢。

但要強調的是，兩種手術方式都屬于成熟、安全的微創手術方式，絕大多數患者都可以獲得良好的治療效果。具體選擇哪種方式，還需要結合患者的腫瘤位置、身體情況以及醫院的技術經驗等多方面因素，由醫生綜合評估后決定。

結直腸癌手術是否一定需要造口

“是否需要造口”是結直腸癌患者在手術前最關注的問題之一。

造口通常分為臨時造口和永久造口兩種情況。在部分低位直腸癌手術中，為了降低吻合口瘺等嚴重并發癥的發生風險，醫生可能會建立保護性造口。這種造口通常為臨時性造口，其主要目的是在術后早期減少糞便通過吻合口，從而為腸道愈合創造良好條件。在患者恢復良好、吻合口愈合穩定、完成術后綜合治療后，通常可以通過二次手術進行造口還納，恢復正常排便功能。

而永久造口的情況相對較少，通常發生于以下情況：例如腫瘤位置極低、已侵犯肛門括約肌或肛門功能無法保留時，可能需要進行腹會陰聯合切除術，從而形成永久造口。

不過隨著新輔助治療和保肛技術的發展，低位直腸癌的保肛率已明顯提高，永久造口的比例也逐漸下降。

隨著醫學技術的進步，結直腸癌的治療已進入個體化和精準化時代。手術仍是多數患者獲得根治的重要手段，而微創技術的發展使得手術創傷進一步降低。同時，新輔助治療和綜合治療策略也為患者提供了更多治療選擇。

對于患者而言，在確診結直腸癌后，應盡早到具備規范診療能力的醫療機構就診，在專業醫生的指導下制定個體化治療方案。通過規范化治療與長期隨訪管理，許多結直腸癌患者能夠獲得良好的長期生存和生活質量。

（作者單位：復旦大學附屬中山醫院結直腸外科）

原標題：《結直腸癌必須開刀？術后是否需要造口？一文厘清》

欄目主編：唐聞佳

文字編輯：李晨琰

本文作者：湯文濤 張鴻宇 許劍民

圖片來源：文匯報資料照片