高血壓？一文教您如何選擇降壓藥

高血壓（診室血壓>140/90mmHg，或家庭自測血壓>135/85mmHg）導致腦卒中、冠心病、外周血管狹窄閉塞、心功能不全、腎功能不全等危害已經人盡皆知，血壓若生活方式改善后仍然高就需要吃降壓藥大家也已經接受。那么，對于一個高血壓患者來說，如何選擇降壓藥呢，這篇文章，就來為您梳理一下該怎么選。

1. 要吃幾種？

一般來說，降壓藥有個“10原則”，就是說一種降壓藥基本可以降低收縮壓10mmHg/舒張壓6mmHg，再加量血壓下降的幅度不會成倍增加，因此，一種降不下來就要聯合其他種類降壓藥。如高壓150mmHg降到140mmHg就是150-140=10，此時可以使用一種降壓藥。如果是160mmHg的血壓降到140mmHg，需要下降20mmHg，就需要兩種降壓藥物。如果需要三種降壓藥時，為了避免低血壓或者血壓下降太快導致的心腦供血不足，可以先給與予兩種降壓藥，控制不好時再慢慢加上第三種降壓藥。有些頑固性高血壓患者需要吃的種類會更多。

2. 多長時間把血壓控制到正常最好？

指南說4-6周把血壓降到正常就可以。一般來說一種降壓藥的作用在半個月時功效可以達到最大，如果血壓不滿意就及時增加藥物，大部分人四周會把血壓控制正常，但少部分如頑固性高血壓、繼發性高血壓、腎性高血壓等可能需要的時間更長。

3. 如何選擇降壓藥

降壓是為了保護心腦腎和血管，如果心腦腎血管還沒有受到損傷，血壓控制好為主。如果心腦腎血管已經出現損傷，選擇降壓藥要選具有保護心腦腎血管作用的降壓藥且血壓達標。

單純降血壓，目前中國有六大類一線降壓藥。包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑（抑制交感神經興奮，減慢心肌收縮、減慢心率）。此外還有二線的例如α受體阻滯劑、直接血管擴張劑、中樞神經抑制劑，以及中成藥降壓藥。

對于還沒有靶器官損傷（左心室肥厚、血管硬化、蛋白尿）和臨床事件（冠心病、腦卒中、心功能不全、腎功能不全）的高血壓，控制好血壓就OK，一般來說血壓≤140/90mmHg是基礎，血壓≤130/80mmHg會更好。按照此前英國高血壓指南所說，50歲以上的高血壓一般都是容量負荷重（水多），以CCB（擴張血管）和利尿劑為基礎，50歲以下的高血壓神經內分泌激活為主，要以RAS抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）和β受體阻滯劑（尤其是心率增快的）為基礎。此前臺灣高血壓指南所說每種藥降低10mmHg的收縮壓和6mmHg的舒張壓，一種控制不好的就再加一種。

對于需要吃多種降壓藥的，按照中國專家共識，盡可能使用單片固定復方制劑。單片固定復方制劑是把兩種降壓藥制成一片藥，可以減少吃藥片數，提高用藥依從性。例如ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI+利尿劑、ARB+利尿劑、β受體阻滯劑+CCB等。

已經有靶器官損傷和臨床事件的高血壓更要關注的是減少事件。此時選擇降壓藥更要根據已有的問題，主要保護心腎血管。例如心臟已經出現左室肥大（CCB、ARB優選）、腎臟出現蛋白尿（ARNI、ACEI、ARB優選）、動脈血管出現PWV增加或內膜增厚（CCB優選）、同時高血壓伴糖尿病（ARNI、ACEI、ARB優選）。部分年輕高交感興奮的，表現為心率增快，此時使用β受體阻滯劑多選擇β1受體選擇性強的，如比索洛爾、美托洛爾。如果是妊高癥的，選擇β+α抑制。如果是甲亢的，選擇非選擇性β受體抑制，如普萘洛爾心得安。

如果高血壓已經用了三種藥（足劑量的CCB+ACEI/ARB+利尿劑），一個月以上血壓仍不達標，稱為頑固性高血壓。對于頑固性高血壓建議到高血壓專科就診。醫生一般會查找原因，例如是否繼續飲酒，有沒有吃甘草、避孕藥，并篩查繼發性高血壓。目前根據繼發性高血壓可能性大小，需要關注原發性醛固酮增多癥（要做腎上腺影像學+激素水平高血壓五項）、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（要做睡眠呼吸監測，詢問家人是否打呼嚕）、腎臟疾病（要做腎臟影像學檢查和抽血查肌酐）、嗜鉻細胞瘤（要做腎上腺影像學+血尿兒茶酚胺水平）、腎動脈狹窄（要做超聲或者血管成像檢查）、主動脈縮窄（要做血管成像檢查）。在排除繼發性高血壓后，建議四聯降壓藥（CCB+ACEI/ARB+利尿劑+螺內酯），若還控制不好，第五種藥看心率，心率快加β受體阻滯劑，心率慢加α受體阻滯劑。如果還不好，再加血管擴張劑。當然目前也出現了新型降壓藥如內皮素受體拮抗劑、醛固酮合成酶抑制劑、SGLT-2抑制劑等。微創的經皮腎交感神經消融術也能使血壓有一定程度的下降。

4. 吃降壓藥要注意什么？

每一種降壓藥都有自己適合的優勢人群，也會有不適合使用的人群。如果存在藥物禁忌癥，就不能使用這種藥物。β受體阻滯劑可以減慢心率，減弱心肌收縮，使氣管收縮，外周血管收縮，因此對于已經有慢心率、心衰嚴重、氣管痙攣或哮喘的患者，需要咨詢醫生。利尿劑會通過排尿排鈉排鉀，及引起尿酸增加，對于低鉀的禁用，對于高尿酸尤其是通風的禁用。長期使用導致的低血鉀可能給患者帶來各種心律失常或者肌肉麻痹。因此強烈建議患者不要長期單獨使用利尿劑。利尿劑的低鉀可以被ACEI、ARB、ARNI具有的保鉀抵消，它們聯合使用成為優化組合。ACEI、ARB、ARNI具有心腎保護，但當腎功能不全（Cr>233umol/L）、雙側腎動脈狹窄、高血鉀時禁止使用。ACEI還會導致部分患者干咳發生，需要注意。CCB無絕對禁忌癥，可以放心使用，但可能導致腳腫、面紅、頭疼。另外ARNI不能和ACEI聯用、ACEI不和ARB聯合使用。

血壓控制不好需要增加降壓藥，血壓太低也會造成不良后果，如果血壓低于110/60mmHg，要注意查找低血壓的原因，此時降壓藥物要減量或者暫時停用，及時和醫生溝通。

高血壓管理博大精深，此文屬于小科普，希望幫助您了解一些血壓管理的基本知識，高血壓患者仍需到醫院就診，不可自行服藥。云南省中醫醫院/云南中醫藥大學第一附屬醫院滇池院區內科所有醫護愿和您一起，共同努力，把血壓控制得更理想。