中紀委發文，檢查組進駐醫院

來源：賽柏藍器械

一手狠抓、一手規范，醫保基金監管升級。

01

聯合

全面排查、深化整治

4月2日，中紀委官網發布要聞《在創新中狠抓落實丨讓群眾“看病錢”用在刀刃上》。

中紀委介紹，連日來，廣東省梅州市紀委監委駐市衛生健康局紀檢監察組聯合醫保、衛健等部門，深入部分定點醫療機構，抽查復查醫保基金管理使用情況，并對前期監督檢查發現的問題進行“回頭看”。

據悉，梅州市紀委監委督促市醫保局聯合衛生健康部門組成市、縣檢查組對全市定點醫療機構開展全覆蓋排查。該市紀委監委駐市衛生健康局紀檢監察組推動建立醫保、衛健、公安等8部門協作機制，督促職能部門加強醫保基金使用監管。

梅州市紀檢監察機關以“室組”聯動為抓手，聚焦醫療機構違規使用醫保基金等問題，聯合醫保、市場監管、衛健等多部門開展整治，嚴肅查處欺詐騙保、違規獲取醫保基金以及監督管理中存在的不正之風和腐敗問題。

梅州市紀委監委相關負責人表示，下一步，將以精準監督規范醫保基金管理使用，持續深化醫保基金管理突出問題整治工作。

當前，醫保基金監管形勢仍十分嚴峻。《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》明確，今年國家醫保局將繼續開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。覆蓋全國的醫保基金飛行檢查也將有序啟動。

“嚴”字當頭，醫保領域的違法違規行為將面臨全面整治。

02

醫保基金監管“標本兼治”

醫保基金的規范管理是一個系統性工程，需要“標本兼治”。

上述文章指出，針對監督檢查和查辦案件發現的問題，市紀委監委向市醫保局黨組發出紀檢監察建議書，推動市醫保局建立實施動態更新印發負面清單機制，著力提高醫保基金監管標準化水平，規范醫療服務行為。

為推動醫保服務由“個案解決”向“系統治理”提升，梅州市紀委監委推進醫保領域深化改革，不斷提升醫保基金使用規范性。

梅州市紀委監委推動建立醫用耗材采購價格監測發布機制和公立醫療機構重點采購信息公開監管平臺，以“大數據+公開”模式強化醫療服務價格監測，對比價關系不夠合理、與地方經濟社會發展水平不相匹配的醫療服務項目進行調整和規范治理，有效減輕群眾看病就醫負擔和醫保基金運行壓力。

在監督推動下，梅州市醫保局依托國家醫保信息平臺，推動全市所有醫藥機構接入追溯碼采集系統，并開展醫保數字化創新應用，強化異常數據篩查與及時預警處置。

03

法治化、數智化賦能

精準識別，高效打擊

當前，醫保基金監管呈現新特點。

4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱“《實施細則》”）實施。醫保基金監管的法治化進程進一步推進。

國家醫保局近期新聞發布會上指出，隨著支付方式改革深化，違規金額與基金損失的關系、DRG/DIP付費下的損失認定、計算方式及時點等問題亟需在法律制度層面予以回應。

一些醫療機構通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定處罰，需在原有規則基礎上進一步明確依據。

《實施細則》中，對監管中遇到的比較典型的突出的問題進一步予以細化。重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。 重點打擊倒賣“回流藥”等問題。 細化常見的個人騙保有關情形。設置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協議或不續簽協議規避監管。

在監管方式上，數智化手段的效能進一步激發。

國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，近年來，醫保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監管高壓態勢的同時，高度重視打防結合，不斷建立健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

對于各級醫保行政部門和經辦機構，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數據、人工智能等方式，破解人少事多的難題。

據披露，目前已經研發幾十種大數據監管模型，強化對各類違法違規問題的精準識別和高效打擊。

此外，國家醫保局大力推進事前提醒系統建設和應用，醫務人員診療過程中即可對違規行為進行提醒、預警和攔截。這種問題前置的解題思路，有助于把各類違法違規問題消滅在“萌芽”狀態。

在全力治理下，醫保基金安全將得到更強有力的保障。

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