最快15分鐘完成賠付！醫(yī)保商保同步結(jié)算最后一公里打通了

（人民日報健康客戶端記者 曹宇悅）“商業(yè)醫(yī)療保險報銷流程長、手續(xù)繁瑣，長期以來影響患者就醫(yī)體驗。在此背景下，我院在青島市率先建成‘一站式、智能化’的商保服務(wù)中心，推出商業(yè)保險直賠、快賠兩類便民服務(wù)，讓患者最快15分鐘即可獲得商保賠付。”4月6日，山東省青島西海岸新區(qū)（黃島區(qū)）中心醫(yī)院黨委書記吳磊告訴人民日報健康客戶端記者，自3月商保服務(wù)中心正式運行以來，該院商業(yè)保險直賠、快賠服務(wù)的累計結(jié)算已完成18人次。

吳磊介紹，“快賠服務(wù)”是指醫(yī)院直接將患者病歷與費用數(shù)據(jù)傳輸至保險公司，省去患者復(fù)印病歷、整理資料、往返保險公司等流程，賠付周期由傳統(tǒng)模式下的10~15天壓縮至3天甚至24小時以內(nèi)，賠付資金由保險公司直接撥付至患者賬戶。“目前我院已對接7家國內(nèi)頭部商業(yè)保險公司，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)與保險理賠平臺深度對接互通，實現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)無縫銜接。”

“直賠服務(wù)則進(jìn)一步提升了賠付效率：患者出院時發(fā)起申請后，商業(yè)保險公司在10分鐘內(nèi)完成智能或人工審核，再由醫(yī)院代為墊付商保理賠款項，全程僅需15分鐘即可辦結(jié)，基本實現(xiàn)了醫(yī)保和商保的同步結(jié)算。以近日在我院呼吸內(nèi)科接受抗感染、祛痰等治療后出院的社區(qū)獲得性肺炎患者王先生為例，住院期間他共花費7639.72元，其中醫(yī)保報銷5163元、商保支付1850.46元，依托我院開展的商保直賠服務(wù)，該患者僅需在出院時支付個人自付費用626.26元。醫(yī)院墊付的費用于次月再與保險公司完成統(tǒng)一賬務(wù)結(jié)算。”吳磊說。

青島西海岸新區(qū)（青島市黃島區(qū)）中心醫(yī)院商保服務(wù)中心工作人員幫助即將出院患者整理相關(guān)資料。受訪者供圖

“直賠和快賠兩種服務(wù)模式均由保險公司自主選定，與患者個人選擇及就診類型無關(guān)。但無論哪種模式，都直擊傳統(tǒng)商保理賠模式中‘手續(xù)繁、報銷慢、墊資難’等痛點，切實減輕患者經(jīng)濟(jì)與時間成本，有效提升了患者獲得感。”吳磊表示，相關(guān)服務(wù)的落地也有助于保險公司提升服務(wù)競爭力、豐富品牌亮點，在行業(yè)競爭中形成差異化優(yōu)勢；醫(yī)院也通過投入人力與技術(shù)資源優(yōu)化服務(wù)流程，強化便民惠民的服務(wù)形象，收獲良好口碑，“實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、保險公司三方共贏”。

吳磊表示，政府部門引導(dǎo)、商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的惠民型商業(yè)醫(yī)療保險可在醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算完成；而純商業(yè)醫(yī)療保險的形式多樣、險種復(fù)雜，商業(yè)保險理賠便捷化服務(wù)也屬于醫(yī)院自發(fā)探索行為，因此在推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與保險理賠平臺對接的過程中，醫(yī)院面臨溝通成本高昂、流程復(fù)雜、缺少先例可循等諸多現(xiàn)實難題。

吳磊期待，未來政府有關(guān)部門能搭建統(tǒng)一的商保服務(wù)平臺，出臺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)規(guī)范，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨立對接的成本，推動醫(yī)保商保同步結(jié)算規(guī)模化、規(guī)范化發(fā)展；更多同級醫(yī)院能參與推進(jìn)商業(yè)保險理賠便捷化服務(wù)，持續(xù)拓展合作保險機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，依托規(guī)模效應(yīng)提升服務(wù)影響力，讓更多商保被保險人享受更優(yōu)質(zhì)高效的理賠服務(wù)。