PTCD出血性并發癥的診斷與處理：介入醫師入門篇

PTCD出血性并發癥的診斷與處理：介入醫師入門篇

經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD/PTBD）后出血并發癥并不常見。呈現特征包括：通過引流導管或在引流導管周圍出血、嘔血或黑便。診斷需要膽管造影、CT血管造影或常規血管造影。輕微靜脈出血可通過導管重新定位、夾閉或升級到更大口徑的導管來處理。大血管損傷需要經皮或血管內手術，如栓塞或支架置入。對這些并發癥的全面了解將指導介入放射科醫生采取充分的預防措施，以降低其發生率，并進行適當的治療。本綜述介紹并討論了經皮肝穿刺膽管引流術后發生的各種出血并發癥及其治療選擇，并提出了詳細的方案。——摘自文章章節

（作者:海軍軍醫大學附屬第三醫院/上海東方肝膽外科醫院微創介入中心:葛乃健，王洪波， 何成建， 王向東， 黃健， 楊葉發）

背景

經皮肝穿刺膽道引流術 (PTBD/PTCD) 是一種常用的手術，旨在緩解膽道梗阻及其并發癥。在超聲或透視引導下進行，包括經皮穿刺肝內膽管，然后放置導管進行膽道引流。多種惡性或良性原因需要膽道引流，以在良性和惡性狹窄的情況下緩解膽道梗阻，或在術后膽漏的情況下轉移膽汁。PTBD 的技術成功率和總體并發癥發生率與內鏡膽道引流相似，分在 48.4-93.9% 和 12.9-67% 范圍內。此外，對于存在近端膽管梗阻、內鏡引流不成功和手術改變上消化道解剖結構的患者，PTBD 是首選技術。與 PTBD 相關的各種并發癥的總發病率為 10.8-23%，包括疼痛、膽汁滲漏、導管移位、閉塞、出血、膽管炎和敗血癥。經皮膽道介入術后出血的發生率從 1.1% 到 9.9% 不等。根據介入放射學會 (SIR) 的建議，PTBD 所有主要并發癥的可接受閾值為 10%，而出血性并發癥的可接受閾值為 5%。雖然出血性并發癥的嚴重程度可能不同，從輕微的自限性血染膽汁到嚴重且可能致命的出血，但迅速識別和管理它們對于成功的手術是必要的。此外，在 PTBD 之前采取足夠的預防措施將有助于降低其發病率。本文全面回顧了 PTBD 相關出血性并發癥的原因、降低其發生所需的步驟以及成功檢測和治療的方法。

膽道和門靜脈的解剖

這種解剖學知識有助于更好地了解出血并發癥的病理生理學。膽道樹由肝外和肝內部分組成。肝外部分由左右肝管匯合而成的膽總管、膽囊管和肝總管組成。肝內部分由二級分支膽管及其分支組成。構成了經皮膽道介入治療的目標。肝動脈、門靜脈系統的分支與膽管在結締組織中并排運行。由于三個結構非常接近，肝動脈或門靜脈分支在膽道介入期間容易受傷。肝動脈、門靜脈或肝靜脈的分支損傷可能會發生出血性并發癥。此外，出血也可能由撕裂的肝實質、腫瘤和沿著經皮穿刺道的受傷血管引起，通常是肋間或內乳血管。

風險因素

各種與患者和手術相關的因素會影響 PTBD 后出血并發癥的發生率。危險因素在表格1.

與患者相關的危險因素包括慢性腎病和肝硬化。包括血小板功能障礙和貧血在內的多種因素導致慢性腎病出血風險增加；促凝因子和血小板的相對缺乏會增加肝硬化患者的出血風險。此外，老年患者（≥73 歲）的風險更高，可能是因為存在多種合并癥。

與手術相關的因素包括使用大口徑穿刺針（18對21/22G）、中央導管穿刺、最小擴張或未擴張的膽管、多次穿刺、多根導管放置和存在腹水。使用小口徑 (21/22G) 穿刺針可降低并發癥發生率，特別是對于非擴張系統和選擇外周膽道自由基（遠端至二級膽道自由基）進行穿刺。紊亂的凝血參數和持續使用抗血栓藥物也會增加出血的發生率。

根據SIR共識指南，認為PTBD是具有高出血風險的手術，推薦凝血酶原時間/國際標準化比值（PT/INR）、血小板計數和血紅蛋白水平作為常規術前檢查。盡量減少出血風險的建議閾值為INR<1.5和血小板計數>50，000/mm3。SIR還建議在手術前停用抗血小板藥物和抗凝劑。右側與左側穿刺的并發癥發生率差異存在相互矛盾的證據。

臨床表現

由于穿刺針或硬件操作期間，在手術過程中會發生對血管結構的直接損傷。在手術過程中通過引流管道發現出血應引起血管損傷的懷疑。通常在手術后 48 小時內可以看到短暫的血染膽汁引流。然而，在手術后 48 小時內，血液持續通過引流導管、導管周圍出血、嘔血或黑便，需要進一步調查。右上腹或上腹痛可能是包膜下血腫的主訴。導管周圍出血是由于沿經皮穿刺道的血管受傷而發生的。這通常是自限性的，除非肝、肋間或內乳血管等較大的血管受到損傷。胸膜腔或腹膜腔出血可能導致無法解釋的低血壓或呼吸窘迫。

某些特征可能有助于區分動脈和靜脈損傷。靜脈損傷引起的出血表現為淡紅色膽汁或暗紅色血液通過導管或導管周圍引流。顯著的膽道出血，表現為導管內鮮紅色血液、黑便、嘔血和紅細胞壓積下降(> 13%)，對動脈損傷有較高的陽性預測價值。

延遲表現也很常見，特別是在假性動脈瘤和膽道和血管結構之間的異常瘺管連通的情況下。這種情況下的出血可能是手術過程中發生的隱匿性損傷、導管逐漸侵蝕或原發性腫瘤累及門靜脈三聯征的結果。導管意外移位后也可能出現血管損傷。

管理

治療出現出血性并發癥的患者的第一步是通過測量脈率、血壓和呼吸頻率來評估血流動力學狀態。休克患者在必要時通過靜脈輸液、氧合和輸血來穩定。需要進行的血液檢查包括血紅蛋白水平、血細胞比容、INR 和血小板計數。隨后，應進行檢查以確定出血的原因。

在病情穩定的患者中，通過經皮置入導管的膽道造影通常是首選檢查方法，以評估導管位置及其側孔，并顯示任何血管交通和充盈缺損。 在沒有任何血管顯影的情況下，建議進行"拉回膽管造影"，尤其是懷疑靜脈出血時。 在該技術中，沿導絲取出PTBD導管，插入血管鞘（尺寸比導管小2F）。 然后，注射碘造影劑，同時緩慢回拉導管鞘，觀察是否有任何造影劑外滲。 該手術通常與超聲檢查(USG)相結合，尋找包膜下或腹壁血腫、腹腔積血、血胸或假性動脈瘤。 如果膽道造影上沒有找出明顯原因，并且患者繼續出血，應進行CT血管造影或多期相增強CT掃描，以尋找假性動脈瘤、活動性造影劑外滲、膽道與任何血管通道之間的瘺、動脈門靜脈瘺或導管與導管鄰近的血管。 多期相CT或CT血管造影最初也可作為檢查的一部分進行。 但是，如果懷疑動脈出血且患者血液動力學不穩定，可直接進行數字減影血管造影(DSA)以確定原因。 DSA檢查出血期間可能需要沿導絲暫時移除膽道引流管后進行動脈造影，去除PTBD引流管的填塞效應，并更好地檢查動脈是否出血。 后續治療取決于出血來源是靜脈還是動脈。

靜脈損傷

門靜脈分支、肝靜脈支流或肝包膜靜脈損傷可發生靜脈出血。由于靜脈的血管內壓力低，出血通常不會嚴重到導致血細胞比容下降。但是，如果中央大口徑門靜脈分支受到嚴重損傷，可能會發生嚴重出血并休克。出血的常見原因是導管穿過外周門靜脈分支。有時，PTBD 導管移位，使側孔與靜脈通道相通。如上所述，當顯示靜脈時，通常通過導管進行膽管造影或回拉膽管造影來診斷靜脈損傷。后續處理取決于受傷靜脈的口徑和出血的嚴重程度。

小外周靜脈損傷和輕微出血

在輕微靜脈或實質出血的情況下，根據膽管造影的結果，可以重新定位導管、夾住導管 24-48 小時或升級到更大口徑的導管以提供填塞效果。圖1）。這些措施控制了大多數患者的出血?？赡苄枰褂煤砂p合線將導管正確固定在皮膚入口部位，以盡量減少導管移位的發生率。如果在手術過程中發生輕微出血，可以通過導絲將血管成形術球囊導管插入導管并暫時充氣以提供填塞效果。

圖1。門靜脈小分支損傷。一名35歲患有膽囊癌并接受了PTBD治療膽管炎的肝移植患者，24h后出現導管出血：（A）導管膽道造影顯示門靜脈分支（箭頭）。(B)-重新放置導管后進行的膽管造影（箭頭）未顯示門靜脈分支。還可見多發性膽管炎性膿腫（箭頭）。PTBD，經皮肝穿刺膽管引流術。

大中央靜脈損傷和大出血

在靜脈損傷引起大出血的情況下，通常需要CT血管造影術排除動脈出血來源，尤其是在膽管造影術無法確定時（圖2）。門靜脈膽管瘺是一種罕見的并發癥，通常在PTBD后數周因導管侵蝕靜脈而發生?？赏ㄟ^導管或回撤膽管造影確診。小瘺通常可自愈。門靜脈分支位于中心的瘺管需要移除導管，然后使用凝膠泡沫、膠水或彈簧圈栓塞管道。如果出血持續，可能有必要通過經皮肝穿刺途徑栓塞門靜脈分支（圖2）。有時，較大瘺管可能需要在門靜脈分支或膽管內經皮植入支架（圖3）。瘺管兩側1-2 cm的安全范圍對于技術成功至關重要。覆膜支架的可能并發癥包括當放置在門靜脈內時的肝梗塞和當放置在膽管內時的膽管炎，均由于各自的側支分離而發生。

圖 2。門靜脈損傷和動脈-門靜脈瘺引起的主動外滲：一名56歲右側PTBD女性，因肝門部惡性梗阻進行手術，在導管意外移位后出現休克。(A)門靜脈期冠狀位CT圖像顯示活動性對比劑從門靜脈分支外滲進入腹腔（箭頭），導致腹腔積血（星號）。（b）選擇性肝右動脈DSA顯示門靜脈分支顯影（箭頭）提示動脈-門靜脈瘺，有活動性外滲（箭頭）。患者休克時，肝動脈分支口徑狹窄。（c）使用氰基丙烯酸正丁酯膠水（箭頭）經肝栓塞門靜脈分支后的DSA圖像顯示沒有外滲。DSA，數字減影血管造影；PTBD,

圖 3。門靜脈膽道瘺。一名患有膽囊癌的 56 歲男性在 PTBD 兩周后出現黑便和休克。(A) 通過環形膽管引流管進行的膽管造影顯示門靜脈分支（箭頭），提示門靜脈瘺。(B) 將支架置入（箭頭）左側膽管和膽總管后的膽管造影顯示門靜脈分支不顯影。PTBD，經皮經肝膽道引流。

肝靜脈屬支損傷是一種罕見的事件，因為它不構成門靜脈三聯征的一部分。膽靜脈瘺可能導致出血，在膽管造影過程中，肝靜脈顯影（圖4）。肝右靜脈損傷的機會較左肝靜脈大，其走行多與肝VI段平行。在存在遠端膽道梗阻的情況下，膽道系統內的管腔內壓力超過肝靜脈，導致膽紅素血癥。這在臨床上表現為血液中膽紅素水平異常升高，與膽道擴張的嚴重程度不成比例。出血罕見。一旦遠端膽道梗阻解除，大多數膽靜脈瘺可自行緩解（圖4）。有時可能需要暫時夾閉引流管或升級至更大尺寸引流管。與門靜脈膽管瘺不同，這些瘺具有較長的肝內管道，可在經皮經膽道進入后進行彈簧圈栓塞。

圖 4。膽靜脈瘺。一名患有膽囊癌的 39 歲女性，在 PTBD 后沒有任何臨床上明顯的出血。（A）通過外部引流導管進行的膽管造影顯示膽管（箭頭）不規則充盈缺損，肝中靜脈顯影（箭頭），提示膽靜脈瘺。由于沒有出血跡象，因此沒有進行積極干預。(B) 7 天后的隨訪膽管造影顯示膽管擴張減少，瘺管自發消退。PTBD，經皮經肝膽道引流術。

動脈損傷

肝動脈及其分支損傷由于失血量較大，需要更積極的干預。在CT血管造影術（首選檢查）上，可能存在活動性造影劑外滲、假性動脈瘤或動脈膽管或動脈門靜脈瘺。有時，導管的存在會造成硬化偽影，除了發現靠近PTBD導管的動脈分支外，難以識別其他動脈異常（圖5）。盡管動脈損傷通常在PTBD后一周內出現，但幾周后延遲出現也很常見，尤其是假性動脈瘤。這是由于導管不斷地撞擊附近的動脈，導致其糜爛。在膽管造影研究中很少觀察到動脈損傷，因為動脈系統內的高壓阻止了造影劑進入 。但是，進入膽管的動脈血可能會清除中央膽管內的造影劑（中央膽管征消失），并保留在外周膽管中，這是動脈損傷的間接指征。當懷疑動脈損傷時，應避免回撤膽道引流管造影，因為移除導管的填塞效應可能導致扭轉性出血。

圖 5。動脈膽管瘺。一名61歲女性，患有膽囊癌，在左側PTBD后1個月出現導管周圍出血。（A）動脈期軸位增強CT圖像顯示膽管（箭頭）緊鄰肝動脈III.段分支（箭頭）。（B）初次選擇性左肝外側支DSA未顯示出血來源。(C)沿導絲取出膽道引流管后重復DSA，顯示造影劑外滲進入膽道樹（箭頭），提示動脈膽管瘺，并進入膽道（箭頭）。（四）III段動脈彈簧圈栓塞（箭頭）后DSA顯示瘺口完全閉塞。DSA，數字減影血管造影術;PTBD，經皮肝穿刺膽管引流術。

DSA 是治療 PTBD 后動脈出血的首選方法。根據 CT 血管造影結果對出血源動脈進行選擇性血管造影。如果不進行 CT 血管造影，則應進行腹腔動脈血管造影，然后進行選擇性肝動脈血管造影以確定出血部位。腸系膜上動脈血管造影對已知或疑似副肝動脈或肝右動脈替代病例很重要。在某些情況下，活動性外滲或假性動脈瘤由于其填塞作用而被留置的膽道引流導管掩蓋。在這種情況下，需要在通過導絲移除引流導管后重復血管造影以顯示出血部位（圖 5）。栓塞、血管內或直接經皮，是治療動脈出血的首選方法。經動脈栓塞技術成功率高，超過95%，再出血發生率低。彈簧圈超選擇性栓塞是最常用的方法。對于假性動脈瘤和動脈瘺，在近端和遠端部位放置彈簧圈（三明治技術）對于完全將病變從循環中排除至關重要（圖6和7）。在某些情況下，可能無法通過微導管到達出血部位的遠端。然后應使用液態栓塞劑如氰基丙烯酸正丁酯膠水完全和成功栓塞（圖8）。若USG可見假性動脈瘤，則可在USG引導下使用22G Chiba針直接穿刺，并可使用凝血酶或氰基丙烯酸正丁酯膠水栓塞（圖9）。如果DSA上沒有明顯的動脈出血源，可以經驗性注入凝膠泡沫栓塞靠近PTBD導管的肝動脈分支。由于存在廣泛的肝內葉間側支循環，肝動脈栓塞后肝梗死罕見。已報告肝膿腫形成的多個病例，特別是當血栓形成或惡性侵襲引起相關門靜脈阻塞時。27在移植肝或存在門靜脈血栓形成或肝中央動脈分支損傷的情況下，支架置入是維持肝臟血管血流和避免任何缺血性和感染性并發癥的首選。

圖 6。肝動脈假性動脈瘤。1例42歲男性膽囊癌患者，在PTBD后1周出現導管大出血。（A）動脈期軸位CT圖像顯示左側PTBD導管位置（箭頭），造影劑充盈從肝左動脈III段分支突出，提示假性瘤動脈（箭頭）。（B）選擇性左肝動脈DSA顯示假性動脈瘤（箭頭）緊貼引流導管。（c）彈簧圈栓塞后的DSA圖像（箭頭）顯示假性動脈瘤完全栓塞。DSA，數字減影血管造影術;PTBD，經皮肝穿刺膽管引流術。

圖 7。合并假性動脈瘤和動脈膽管瘺。1例56歲男性肝門部膽管癌患者，在右PTBD后3周發生導管出血。(A)動脈期的冠狀位最大密度投影CT圖像顯示造影劑充盈從右肝動脈突出，提示假性動脈瘤（箭頭），與膽道引流導管密切相關（箭頭）。（B）右肝動脈的初始DSA圖像顯示靠近導管的假性動脈瘤（箭頭）。（c）隨后的DSA圖像顯示假性動脈瘤破裂，造影劑漏入膽管（箭頭），提示動脈膽管瘺。（D）使用彈簧圈栓塞后的最終DSA圖像（箭頭）顯示動脈完全閉塞。DSA，數字減影血管造影術;PTBD，經皮肝穿刺膽管引流術。

圖 8。動脈損傷后的活動性外滲。一名68歲男性膽囊癌患者在左側PTBD后5天出現休克。（A）動脈期軸向增強CT圖像顯示，靠近PTBD導管左肝動脈III.段分支（箭頭）造影劑外滲（箭頭）伴腹腔積血（星號）。（b）選擇性左肝動脈側位DSA圖像顯示造影劑（箭頭）線性軌跡樣外滲進入肝周間隙。（c）氰基丙烯酸正丁酯膠水栓塞后的DSA圖像顯示節段性分支完全閉塞（箭頭）。還可見既往CT掃描期間由于外滲導致的持續性造影劑蓄積區域（B、C中的箭頭）。DSA，數字減影血管造影術;PTBD，經皮肝穿刺膽管引流術。

圖 9。超聲引導下假性動脈瘤的直接栓塞。1例48歲男性肝門部膽管癌，左PTBD后1個月出現發熱、黑便和導管移位。（A）肝左葉床旁彩色多普勒USG圖像顯示假性動脈瘤，內可見湍流（箭頭）。（二）USG圖像顯示22g穿刺針（箭頭）用于穿刺假性動脈瘤。（C）氰基丙烯酸正丁酯膠水栓塞后彩色多普勒USG圖像顯示假性動脈瘤完全血栓形成（箭頭）。PTBD，經皮肝穿刺膽管引流術;USG，超聲。

圖 10。乳內動脈假性動脈瘤。一名患有肝硬化和膽總管結石的 30 歲男性，在 PTBD 兩周后出現引流管大量周圍出血。(A) 動脈期冠狀面最大密度投影 CT 圖像顯示左乳內動脈（箭頭）出現造影劑填充外突（白色箭頭），提示假性動脈瘤，毗鄰膽管（黑色箭頭）。(B) 左乳內動脈（箭頭）的 DSA 圖像顯示假性動脈瘤（箭頭）。(C) 用氰基丙烯酸正丁酯膠栓塞后的點 X 光片圖像顯示目標動脈中的膠水 (箭頭)。DSA，數字減影血管造影；PTBD，經皮經肝膽道引流術。

PTBD 后出現出血的患者的管理流程已在圖 11.

圖 11。經皮經肝膽道引流出血性并發癥的處理算法。INR，國際標準化比率；PT，凝血酶原時間；USG，超聲檢查。

結論

PTBD 后出血并發癥并不常見。 然而，大出血可能會危及生命。 因此，識別風險因素，采取必要的術前預防措施并遵循細致的技術是減少此類并發癥發生的先決條件。 全面了解這些并發癥的可能原因對于及時識別和適當管理至關重要。 靜脈損傷比動脈損傷更常見，但通常是自限性的。 動脈損傷會導 致更多失血，通常 需要積極治療。 動脈和靜脈損傷都可以通過放射介入進行治療，成功率很高。 此外，制定和遵循機構標準化方案對于避免相關的發病率和死亡率至關重要。

內容來源：南海介入

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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