微醫(yī)智能體為醫(yī)保基金裝上“數(shù)字天眼”，AI守護(hù)百姓“救命錢、保命錢”

繼斬獲2025全國智慧醫(yī)保大賽一、二等獎(jiǎng)，領(lǐng)跑國家級(jí)醫(yī)保創(chuàng)新賽場后，微醫(yī)“AI+醫(yī)保監(jiān)管”的先行實(shí)踐再獲央視聚焦。微醫(yī)利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿技術(shù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、守住醫(yī)保基金安全底線的創(chuàng)新實(shí)踐，被央視作為典型案例報(bào)道推廣，成為國家醫(yī)保基金智能監(jiān)管的標(biāo)桿案例。

4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行當(dāng)天，央視《新聞直播間》播出專題報(bào)道《國家醫(yī)保局:智能監(jiān)管守住醫(yī)保基金安全底線》，將鏡頭聚焦微醫(yī)在山東、天津構(gòu)建的AI監(jiān)管體系，生動(dòng)展現(xiàn)了兩地先行先試、可復(fù)制可推廣的實(shí)踐成果。

央視聚焦：微醫(yī)監(jiān)管智能體守護(hù)醫(yī)保“錢袋子”

在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，醫(yī)保辦工作人員正依托月度AI分析報(bào)告，針對(duì)超量用藥、重復(fù)用藥、超適應(yīng)癥用藥等問題進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)。“上個(gè)月3日，慢病門診給糖尿病患者開出的格列美脲片用量，超過了藥品說明書上規(guī)定的每日最大劑量6毫克，屬于超量用藥，請(qǐng)查實(shí)整改。”

醫(yī)院醫(yī)保辦主任薛賓介紹：“我們以AI分析報(bào)告為關(guān)鍵抓手，明顯提升了我們醫(yī)院的管理效率，有效防范了門診慢特病醫(yī)保基金的不合理支出。”

依托慢性病標(biāo)準(zhǔn)診療路徑管理系統(tǒng)，醫(yī)院對(duì)門診慢性特殊病種建立藥品及檢驗(yàn)檢查目錄，如果醫(yī)生為患者開具了與備案病種不符的藥品或檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，系統(tǒng)將第一時(shí)間攔截，避免過度用藥、過度檢查和欺詐騙保等違規(guī)行為發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任劉鋼表示：“門診慢特病患者藥品使用、檢驗(yàn)檢查等更加規(guī)范，有效減輕了他們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保證了診療安全。”

鏡頭轉(zhuǎn)到天津，天津市西青區(qū)中北鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診室里，55歲的高血壓患者王女士正在進(jìn)行診前篩查。她的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)錄入AI監(jiān)測平臺(tái)，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)歷史情況生成一份有針對(duì)性的“慢病管理建議”，同時(shí)對(duì)診療全流程進(jìn)行智能監(jiān)管，自動(dòng)識(shí)別超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。通過AI監(jiān)測平臺(tái)，西青區(qū)累計(jì)攔截違規(guī)8.23萬次，涉及金額864萬元。

目前，微醫(yī)與天津市政府共建的天津健共體已合作273家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面接入AI監(jiān)測平臺(tái)，將智能監(jiān)管延伸至基層醫(yī)療“最后一公里”。

先行樣板：因地制宜構(gòu)建AI監(jiān)管全鏈條方案

山東與天津的實(shí)踐，是微醫(yī)監(jiān)管智能體在各地落地應(yīng)用的縮影。微醫(yī)結(jié)合各地醫(yī)療基礎(chǔ)、醫(yī)保政策差異，核心依托自主研發(fā)的費(fèi)用分析風(fēng)控大模型，量身定制本地化解決方案，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、可落地的AI監(jiān)管全鏈條解決方案。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院所使用的智能監(jiān)管系統(tǒng)，正是微醫(yī)聯(lián)合泰安市醫(yī)保局、復(fù)旦大學(xué)等團(tuán)隊(duì)打造的“1平臺(tái)+4子系統(tǒng)”門診慢特病醫(yī)保智慧化解決方案。“1平臺(tái)”為分析門診慢特病醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及識(shí)別改善機(jī)會(huì)的AI平臺(tái)，依托AI技術(shù)深度挖掘業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，生成基金運(yùn)行、病種結(jié)構(gòu)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等分析報(bào)告，為精準(zhǔn)施策提供支撐；“4子系統(tǒng)”分別聚焦資格準(zhǔn)入和退出、標(biāo)準(zhǔn)診療路徑、醫(yī)保智能監(jiān)管、健康管理四大核心環(huán)節(jié)，補(bǔ)齊傳統(tǒng)管理短板。

該方案通過三大創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了數(shù)智賦能門診慢特病醫(yī)保基金全鏈條管理：一是全流程閉環(huán)管理，打通資格準(zhǔn)入、診療行為、基金監(jiān)管與健康管理；二是雙重審核機(jī)制，構(gòu)建“智能審核+專家審核”雙重機(jī)制，結(jié)合“審核規(guī)則+數(shù)據(jù)模型”，實(shí)現(xiàn)審核效率與精準(zhǔn)度倍增；三是技術(shù)創(chuàng)新，基于分布式多智能體協(xié)同框架，突破模型幻覺抑制與專業(yè)語義消歧等技術(shù)瓶頸，構(gòu)建醫(yī)保風(fēng)控診斷智能體系統(tǒng)。目前，該智能監(jiān)管解決方案已在泰安14家公立醫(yī)院投入使用。

在天津健共體的實(shí)踐中，微醫(yī)監(jiān)管智能體還建立起互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)“可管、可控、可溯”的立體化監(jiān)管體系，精準(zhǔn)破解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中的監(jiān)管難題。該體系具備三大突出優(yōu)勢：一是依托自研的智能審核引擎，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療復(fù)診事前事中智能審核；二是獨(dú)有醫(yī)患共謀模型、藥老鼠模型，可有效識(shí)別疑似騙保人員，遏制欺詐騙保行為；三是實(shí)現(xiàn)特殊藥品管理的事中審核，對(duì)強(qiáng)制管控藥品智能攔截、全程留痕。

新政落地：國家醫(yī)保智能監(jiān)管“三道防線”標(biāo)桿實(shí)踐

3月31日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，宣布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》于4月1日起正式施行。《實(shí)施細(xì)則》明確提出“健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系”。

國家醫(yī)保局副局長黃華波在發(fā)布會(huì)上介紹，近5年來各級(jí)醫(yī)保部門累計(jì)追回醫(yī)保基金超1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮指出，智能監(jiān)管體系應(yīng)有“三道防線”——醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

微醫(yī)監(jiān)管智能體，正是對(duì)國家醫(yī)保局“三道防線”監(jiān)管理念的前瞻探索實(shí)踐。作為深度融合醫(yī)保監(jiān)管與臨床診療的智能體，將智慧監(jiān)管嵌入診療全流程，構(gòu)建起覆蓋事前、事中、事后的全流程精準(zhǔn)監(jiān)管閉環(huán)，對(duì)欺詐騙保、過度診療等行為進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別和智能干預(yù)，有效堵住了“跑冒滴漏”。

微醫(yī)監(jiān)管智能體以“三段費(fèi)用”模型為核心，建立“A段（過去）、B段（現(xiàn)在）、C段（未來）”分析框架，精準(zhǔn)識(shí)別超支和高風(fēng)險(xiǎn)人群以及超支原因，結(jié)合專業(yè)人員分析制定干預(yù)方案，形成“反饋－干預(yù)－評(píng)估”有效機(jī)制，推動(dòng)從被動(dòng)管控向主動(dòng)賦能的“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)型。該模型為主動(dòng)控制醫(yī)療成本提供了核心抓手，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下優(yōu)化治療方案，減少不必要檢查與開藥，為按病種、按人頭醫(yī)保支付方式改革實(shí)施提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)智化支撐。

微醫(yī)監(jiān)管智能體不僅能為醫(yī)保基金筑起安全防線，更在醫(yī)療服務(wù)中釋放出“提質(zhì)增效”的顯著價(jià)值。在天津，微醫(yī)構(gòu)建的AI監(jiān)管體系，有力保障了健共體“按人頭、按價(jià)值付費(fèi)”創(chuàng)新模式的支付底座，通過精準(zhǔn)攔截不合理支出，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管好居民健康、實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余，形成“兩升一降”成效：居民健康指標(biāo)顯著改善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量增長23%到50%，醫(yī)保支出增幅下降。由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者、衛(wèi)健和醫(yī)保等管理部門形成“四方共贏”格局。目前，天津健共體已為超166.6萬簽約居民提供按人頭付費(fèi)的健康管理服務(wù)。

在山東泰安，該體系應(yīng)用于慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體，實(shí)踐出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”慢病管理模式。2024年8月至2025年7月期間，泰安門診慢特病管理實(shí)現(xiàn)“一升兩降”，服務(wù)人數(shù)同比增長4.5%，總醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額同比下降15.1%，人均醫(yī)療費(fèi)用同比下降17%。納入健康管理的11000名糖尿病與高血壓患者，健康指標(biāo)改善率達(dá)71.4%，重癥比例從18%降至7%。

醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”。以AI為“盾”守護(hù)民生底線，以“錨”的定力錨定行業(yè)方向，微醫(yī)用技術(shù)筑牢醫(yī)保基金安全防線，讓醫(yī)保監(jiān)管更精準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)更高效、群眾就醫(yī)更安心。當(dāng)智能技術(shù)深度融入民生保障，AI賦能醫(yī)保監(jiān)管的價(jià)值，正在千家萬戶的健康獲得感中落地生根。