NEJM：“壞膽固醇”水平越低越好再添新證，低于這個(gè)數(shù)患者獲益更大

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)心梗、中風(fēng)等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者而言，積極降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱(chēng)“壞膽固醇”）是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的基石。近年來(lái)，不同血脂異常管理指南不斷下調(diào)推薦的LDL-C控制目標(biāo)，從傳統(tǒng)的＜70 mg/dL（約1.8 mmol/L）進(jìn)一步嚴(yán)格到＜55 mg/dL（約1.4 mmol/L）。然而，這個(gè)更嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)是否為患者帶來(lái)真實(shí)的臨床獲益，仍有待積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

近日，Ez-PAVE研究結(jié)果發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM），表明對(duì)于A(yíng)SCVD患者而言，相較于LDL-C＜70 mg/dL調(diào)控目標(biāo)，將LDL-C目標(biāo)設(shè)定為＜55 mg/dL，可顯著降低3年內(nèi)主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且安全性可控。這一研究結(jié)果為“LDL-C越低越好”的降脂策略提供了有力的證據(jù)支持。

截圖來(lái)源：NEJM

Ez-PAVE試驗(yàn)是一項(xiàng)由研究者發(fā)起的多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)、優(yōu)效性試驗(yàn)，納入了確診的ASCVD患者3048例，包括既往患有急性冠脈綜合征（心梗或不穩(wěn)定型心絞痛）、穩(wěn)定型心絞痛、接受過(guò)冠脈血運(yùn)重建或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，以及外周動(dòng)脈疾病患者。

研究人員將患者以1：1的比例隨機(jī)分組接受治療，其中強(qiáng)化降脂組治療目標(biāo)設(shè)定為L(zhǎng)DL-C＜55 mg/dL，而常規(guī)降脂組治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜70 mg/dL。在此基礎(chǔ)上，研究人員會(huì)將患者進(jìn)一步隨機(jī)分組接受他汀單藥治療，或是他汀聯(lián)合依折麥布治療。此外，該研究允許主管醫(yī)生判斷是否使用PCSK9抑制劑或其他降脂藥物。

結(jié)果顯示，治療期間，強(qiáng)化降脂組和常規(guī)降脂組中位LDL-C分別為56 mg/dL（約1.4 mmol/L）和66 mg/dL（約1.7 mmol/L），整個(gè)治療期間，兩組間的差異始終存在。治療第1個(gè)月、第1年、第2年和第3年，強(qiáng)化降脂組分別有31.2%、67.2%、67.7%和68.1%的患者達(dá)到降脂目標(biāo)，而常規(guī)降脂組對(duì)應(yīng)達(dá)標(biāo)比例則分別為59.4%、42.9%、53.3%和60.8%。

▲研究期間，常規(guī)降脂組（灰色）和強(qiáng)化降脂組（藍(lán)色）中位LDL-C水平對(duì)比（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

主要研究終點(diǎn)為隨機(jī)分組后3年的心血管復(fù)合事件發(fā)生率，包括心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、任何血運(yùn)重建或因不穩(wěn)定型心絞痛住院。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降脂組和常規(guī)降脂組分別有100人（累計(jì)發(fā)生率6.6%）和147人（累計(jì)發(fā)生率9.7%）發(fā)生了心血管復(fù)合事件，相較于常規(guī)降脂組，強(qiáng)化降脂組患者3年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低了33%（HR=0.67，95%CI：0.52~0.86，P=0.002）。

▲研究期間，常規(guī)降脂組（灰色）和強(qiáng)化降脂組（藍(lán)色）心血管復(fù)合事件累積發(fā)生率對(duì)比（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]）

此外，不同年齡、是否患有糖尿病、基線(xiàn)不同LDL-C水平等亞組分析結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)的獲益趨勢(shì)基本一致。

安全性方面，兩組在新發(fā)糖尿病、他汀相關(guān)肌肉癥狀、肝功能異常、癌癥、白內(nèi)障等事件發(fā)生率上均無(wú)顯著差異。

總之，Ez-PAVE試驗(yàn)證實(shí)將LDL-C控制在＜55 mg/dL這一嚴(yán)格目標(biāo)，優(yōu)于＜70 mg/dL目標(biāo)，為“將LDL-C降得更低一點(diǎn)，對(duì)高?；颊吆锰幐嘁稽c(diǎn)”的觀(guān)點(diǎn)提供了證據(jù)支持。

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題圖來(lái)源：123RF

參考資料

[1] Yong-Joon Lee, Seung-Jun Lee, Jin Won Kim, et al. Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease. NEJM. Published March 28, 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2600283

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