明天開始，國家醫保局嚴打個人騙保

2026醫保基金監管風暴劍指參保個人，這是3月31日國家醫保局發布會上透露的信息。

《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》將于4月1日起實施。這是一部全面規范參保人、生產企業、醫療機構、連鎖藥店的法律法規，精準打擊欺詐騙保的全鏈條產業。

發布會上，國家醫保局對近年來醫保監管中出現突出的騙保問題作出具體界定，重點明確醫藥機構和個人哪些行為屬于欺詐騙保，哪些屬于拒不配合。尤其針對個人騙保提出了很多規范內容，如：本人同一筆醫藥費用向醫療保障經辦機構申報兩次以上，并享受醫療保障待遇；將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目轉賣，這些行為都會被追責。

國家醫保局基金監管司司長顧榮在會上表示：通過大數據和人工智能數據，醫保部門已建立起事前提醒、事中審核、事后監管三道防線，形成梯次攔截違法違規行為的效果。

國家醫保局副局長黃華波透露：自2021年來，各級醫保部門通過協議處理和行政處罰，累計追回醫保基金超過1200億元，智能監管挽回基金損失95億元。

稽查重點擴展至參保個人

2025年底，國家醫保局通報多起個人騙取醫保基金典型案例，顯示醫保基金監管的轉向。

河北秦皇島關某等5人冒名就醫和倒賣藥品，安徽蕪湖肖某倒賣醫保藥品，河南鄭州張某偽造證明材料騙保，遼寧本溪劉某偽造證明材料在連鎖藥店騙保……這些看起來不值一提的小案，都上了國家醫保局的官方微信公眾號，已經可以看出官方的態度。

顧榮介紹，通過提供虛假材料騙取醫療救助、門診慢特病、異地就醫及生育津貼等待遇的人員，都將受到處罰。將本人醫保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用等，均可認定為騙保。

過去，一些醫療機構和零售藥店利用參保人法律意識淡薄、貪圖小便宜的心理，合謀盜取醫保基金，已經成為公害。相信不少人都看到過“收藥”的小卡片，而且大部分賣藥人并不覺得自己的行為是違法犯罪。

顧榮指出：有些藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證去醫院開藥，部分醫生不看對方的任何個人信息，也不看委托證明就直接開藥。這就屬于"協助他人冒名或虛假就醫、購藥"。

本次《細則》明確：組織、參與或協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院；協助非參保人員騙取醫療保障待遇資格的；或與他人串通，為其騙取醫保基金支出的違法行為提供中間服務，涉嫌構成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應當及時移送公安機關。

對機構的處罰是以前就有的措辭。但強化對騙保個人的處罰，才是這次新規定中最重要的。

執行信用分類機制

醫保卡要保證“本人使用，人證合一”，嚴禁違規轉借、冒名刷卡。用他人醫保卡就醫、開處方買藥，長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品等6種行為，都可以認定是欺詐騙保。

對于參保人騙保的程度如何界定？本次《細則》建立了參保人員違法使用醫保金分級分類信用管理機制，共分七個等級的處罰措施，包括開展法治教育、做出遵守醫保基金使用的承諾；審核復核醫保門診慢性病和特殊病保障資格；限制接受服務的定點醫療機構等。

該機制目前僅停留在執行法規的層面，未來還將繼續細化，逐步規范參保人所有使用醫保的行為。但要注意的是，現在每一位參保人的醫保結算都是全國聯網的，全程可追溯。也就是說，未來極有可能在制度完善后倒查。

國家醫保局相關負責人表示，今年將在全國范圍內開展定點醫藥機構和參保人醫保信用管理試點工作，鼓勵部分地區建立醫保信用評價體系，力爭加快全國統一。

許多參保人或許還不知道一旦涉及欺詐騙保，會面臨什么樣的嚴重后果。2025年底，最高人民法院曾發布文章提示：個人利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。

同時，參保人以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。最高人民法院也明確：將全力推進打擊整治醫保騙保犯罪工作，堅決維護醫保基金安全。

根據《2025年醫療保障事業發展統計快報》：全國醫保系統聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名；追回醫保基金損失30億元。2025年，全國共發放舉報獎勵金155.8萬元。

撰稿丨雷公

編輯丨江蕓 賈亭

運營丨晨曦

插圖丨視覺中國

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