何帆律師：深度解析“原位癌”被保險拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2020年8月，甘肅一女士姜某在酒泉市人民醫院體檢時，發現宮頸異常，經病理檢查確診為“宮頸高級別上皮內瘤變Ⅲ級（CINⅢ級）”，醫生明確告知她：此為典型癌前病變，若不及時干預，極有可能發展為浸潤性宮頸癌。

姜某于2018年為自己投保一份終身重大疾病保險，還附加特定疾病豁免保費及輕癥賠付責任，依其想法，“原位癌”在合同約定保障范圍內，應可獲得基本保額20%的特定疾病保險金，且后續保費可豁免。

不過當她向保險公司提交理賠申請后，對方卻以“所患疾病不屬于合同里規定的原位癌”為由不予賠付，原因在于病歷中未使用“原位癌”三字且該病癥是否達到“ICD10編碼標準”尚不明確。

這起看似較為簡單的理賠糾紛，最終還是鬧上了法庭。法院特地，委托了專業的醫療機構去進行調查核實，確認該疾病，的確屬于“惡性宮頸原位癌”。最終法院判定保險公司支付兩萬元的保險金，并且將部分已繳納的保費予以退還。

此類案例并不鮮見，這幾年因“原位癌”理賠而引發爭執，并且鬧上法庭的事件，在全國各地多有發生。許多投保人明明被醫院診斷為癌癥前期，卻被保險公司以“不符合條款定義”拒之門外。

這樣問題就來了：保險合同中所說的“原位癌”究竟是什么？普通百姓該如何判斷，自己能否獲得賠付？保險公司常用的那些拒賠理由，真的合理嗎？

作為一名曾在法院系統審理過數十起保險糾紛案件、后來轉型擔任保險公司法律顧問的985高校法學背景律師，我想從法律與實務雙重維度，為你揭開這一類案件背后的真相。

二、保險合同如何定義“原位癌”

當你翻閱任何一份重疾險或防癌保險的合同時，你會看到類似的條款。“原位癌”指惡性細胞局限于上皮內尚未穿破基底膜浸潤周圍正常組織的癌細胞新生生物。原位癌必須經對固定活組織的組織病理學檢查明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）原位癌范疇。被保險人必須已經接受了針對原位癌病灶的積極治療。細胞學檢查結果不能作為確診原位癌的證據。”

乍見之下，該段落顯得極為嚴謹與專業——結合了醫學和法律知識的復合型表述。然而其中卻隱藏著多個頗具爭議的問題點待解疑釋惑的困境所在之處也需進一步探討和研究。

1.術語高度專業化，超出普通人的認知能力

“基底膜”，“上皮內”以及“組織病理學檢查”等……這些詞匯對于非醫學領域的人來說，就像是在看難以理解的天書不過保險公司卻時常把這些當作依據，強硬地宣稱“條款清晰且無歧義”，接著便不再履行說明的義務。

但問題是：合同是你提供的，術語是你設定的，憑什么要求一個普通教師、公務員或家庭主婦像腫瘤科醫生一樣去理解它？

這就是《中華人民共和國保險法》第三十條的核心精神所在：《中華人民共和國保險法》(施行時間:2015.04.24) 第三十條　采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

換句話說，當專業術語與大眾常識發生沖突時，法律通常傾向于保護消費者的理解。在我曾參與審理的一起吉林案件中，患者出院記錄寫的是“乳腺惡性腫瘤（右側）”，但病理報告顯示為“導管原位癌”。

保險公司據此認為不屬于“惡性腫瘤”，不予全額賠付。可法院最終認定：“惡性腫瘤”在日常語境中本就包含早期癌變階段，尤其對于老年女性投保防癌險的目的而言，保障此類高風險病變正是其投保初衷。因此即便條款用了ICD-10分類，也不能機械套用醫學編碼否定理賠權利。

2.“必須經組織病理學檢查”是否構成不合理限制

好多保險公司都強調說：“光靠細胞學檢查（像TCT）可不能當作依據，”這事兒本身是有那么點醫學上的合理性噠——脫落細胞檢測確實沒組織切片那么準確。

實際情境中，不少早期病變的病患在完成錐切術或LEEP術后送檢的組織即被確診為原位癌。此時已擁有完整的病理報告作為支持依據的情況下為何仍遭拒賠？

更得留意的是，有些公司居然還要求“得讓原位癌三個字出現在報告標題里面”，不然就說不符合定義，這種做法從本質上來說是對合同條款過度縮窄去解釋，把《健康保險管理辦法》第二十一條的精神給違背：保險公司在擬定醫療保險產品條款的時候，得尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，可不能在條款里整那些不合理的、不符合一般醫學標準的要求來當給保險金的條件。

要是一份病理報告明明白白寫著“上皮全層異型增生，沒突破基底膜”，這算不算是原位癌？難道非得醫生專門寫上“原位癌”才成嗎？經辦內蒙古那起甲狀腺乳頭狀癌理賠案時，我遇到過類似情形。患者術后病理顯示為T1aN0M0期，雖被稱作“癌”但實際上，處于超早期，并無浸潤情況。

不過保險公司卻堅稱“已是惡性腫瘤，不屬于原位癌”。不過我們經司法鑒定論證：其生物學行為，完全符合“局限性、無浸潤”的特點應歸為輕癥保障范圍。最終法院采納了此觀點。那這就意味著：要判斷是不是原位癌，可不能光盯著名稱標簽，需將病理實質、臨床分期以及發展趨勢合在一起，綜合地去判定。

三、如何判斷自己是否符合“原位癌”的理賠條件

面對復雜的醫學術語和冷冰冰的保險條款，普通消費者最需要的是可操作的標準。以下是我結合多年辦案經驗總結出的四步自查法：

第一步：查看你的病理報告是否有“未突破基底膜”“上皮內病變”“CIS原位癌）”等關鍵詞

就算保險公司強調“得有組織病理學證據”，可實際決定性質的是內容，不是標題，比如說：宮頸活檢報告中的“CINIII級伴累及腺體”，乳腺病理中的“導管內癌，無間質浸潤”，膀胱鏡檢中的“尿路上皮原位癌（CIS）”。這些都算是典型的原位癌表現，就算沒直接寫上“原位癌”，只要描述符合“沒浸潤”這個特征，就還是有爭取的余地。

第二步：確認是否接受了“積極治療”

好多合同都要求，“得接受積極治療”，像手術切除，電切以及激光消融這類的。這就意味著，僅僅只是觀察隨訪，或者依靠藥物控制，或許無法達到標準。不過得留意：“積極治療”可不能狹隘地理解成就是開刀做手術，比如說宮頸錐切術、宮腔鏡下把病灶給清除掉這類手術，雖說創傷比較小吧，但也算是積極的干預辦法。我曾代理一位客戶因肺部原位腺癌行胸腔鏡局部切除術，保險公司起初以“微創手術不算積極治療”為由拒賠。我們提交了《中華醫學會肺癌診療指南》證明該術式為標準治療方案，最終成功獲賠。

第三步：核對ICD-10編碼是否落入原位癌范圍

ICD10中原位癌對應編碼為D00-D09。例如：D06.9：宮頸原位癌，D05.9：乳腺導管原位癌，D04.9：皮膚原位癌。要是你的出院小結或者醫保結算單里存在這類編碼，那可是很有力的佐證材料，不過得跟你提個醒：不是每家醫院都會自己把ICD編碼標出來，尤其是基層那些醫院，這時候你可以讓主治醫生弄個書面的說明給補上。

第四步：評估保險公司是否存在提示說明瑕疵

這是最容易被忽視卻最關鍵的突破口，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條：保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。也就是說，并非你證明他們表述不清的言論是錯誤的；而是需要由對方提供證據來證實其言辭清晰無誤。

常見漏洞包括投保頁面未加粗彈窗提示“原位癌定義”，回訪錄音未提及具體疾病釋義合同文本長達百頁，關鍵條款淹沒其中。我在擔任某大型壽險公司法律顧問期間，曾推動整改多款產品的條款排版設計，將“原位癌”“先天性畸形”等易爭議術語單獨列出并配通俗解讀。因為企業內部也清楚：一旦進入訴訟，這類模糊地帶極易敗訴。

簡單來說，如果你是通過手機APP在幾分鐘內完成投保，且整個過程中無人對條款內容進行詳細講解，那么恭喜你，這種情況往往能找到勝訴的關鍵突破口。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁策略

以下是我在辦理上百起保險糾紛案中歸納出的五大高頻拒賠話術及其法律反擊路徑：

拒賠理由一：“病歷未寫‘原位癌三字不符合條款定義”

反駁觀點：名稱并非是本質所在，醫學診斷注重的是實質方面的判斷，而不是玩文字這類的游戲，依據《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》第六條：重大疾病條款對疾病的定義所用的都是醫學專用術語，與社會公眾理解的疾病定義往往范圍不同，在理賠過程中容易造成糾紛。

法院中多數人認為，只要病理實質符合“未浸潤”這一特征，即便診斷名稱有所不同，也應將其歸入保障范圍之內。例如在之前甘肅的相關案件中，法院依照醫生的專業看法，認定“CINIII級，就是原位癌”。

拒賠理由二：“僅憑TCTHPV陽性不能確診，需組織病理學證據”

反駁觀點：這個說法有那么點依據，不過得是患者已經做完進一步檢查還拿到組織病理報告才行，要是保險公司把“篩查手段”和“最終診斷”弄混了那就算是誤讀。重點在于：是否有固定組織的病理切片報告？如果有則無論最初篩查方式如何，都不影響結論成立。

拒賠理由三：“屬于癌前病變，不屬于癌癥，不在重疾范圍內”

反駁觀點：這屬于典型的偷換概念行為。許多重疾險產品特意設置了如“原位癌”或 “特定輕癥 ”等責任條款，雖然它們本身被視為獨立的賠付項目，但若將其排除在外 便與取消了相應的保障無異 。

更何況，《保險法》第十九條規定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。將明確列入保障清單的疾病排除賠付，涉嫌構成無效格式條款。

拒賠理由四：“未達到ICD-10標準”

反駁觀點：ICD-10是一個權威的分類體系，但并非唯一標準。若保險公司采用此為參考依據時尤為重要：在投保過程中需提供完整的文本內容并確保清晰解釋其含義與重要性。生活當中，大多數合同就是只提“參照ICD-10”根本就不把具體內容給附上，這種就跟“暗箱操作”差不多的引用，起不到啥約束的作用。就像通遼中院在一審判決中指出：“該約定既不符合一般人對該類疾病的通常理解，也與《健康保險管理辦法》相關規定相違背。”

拒賠理由五：“客戶已獲其他保險賠償，不得重復索賠”

反駁觀點：這是補償型醫療險的準則，它可和定額給付型重疾險不一樣，重大疾病保險的本質就是對收入損失的補償，要是多份投保，那就能多份獲得賠付。《人身保險業務基本服務規定》亦明確：投保人可在多家保險公司投保同類產品，理賠互不影響。

結語

每當我翻閱那些厚厚的保險卷宗，看到一個個普通人拿著病理報告四處奔走卻遭冷眼拒絕時，總會想起自己還在法院任職的日子。

那時我坐在審判席上，聽著原被告雙方陳述，常常思考一個問題：我們設立保險制度的初衷是什么？是為了讓企業在毫無人情味的條款中尋找免責出口，還是為了讓每一個努力生活的人，在風雨來臨時有一把遮風擋雨的傘？

原位癌雖未浸潤，但它確是癌癥發出的第一聲警報，這意味著一個人要經歷手術，心里會有疑慮，還得去復查等，或許往后會遇到買不了保險的情況，此時保險不能成為壓垮信心的最后一根稻草。

作為一位兼具法官視角與行業經驗的律師，我始終相信：法律的意義，不只是告訴人們“你能做什么”，更是守護那些在規則邊緣掙扎卻不放棄希望的人。如果你也曾遭遇“原位癌拒賠”，請不要輕易放棄。你可以做的，不僅僅是投訴或等待，而是拿起法律武器，主張屬于你的那份公平。

畢竟保險的本質是信任。而我們要做的，就是讓這份信任，不至于在理賠那一刻崩塌。我是何帆律師，985大學法學專業畢業，曾擔任基層法院員額法官，審理過大量保險合同糾紛案件；后轉型從事律師職業，并長期擔任多家保險公司法律顧問。正因為我懂他們的規則，所以我更能幫你打破不公的壁壘。