醫(yī)保飛檢全覆蓋！2026?年這?5?類醫(yī)生、5?種行為，嚴(yán)查到底！

醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，守住基金安全底線，是醫(yī)療行業(yè)合規(guī)行醫(yī)的核心準(zhǔn)則。近日，國家醫(yī)保局正式部署2026年醫(yī)保監(jiān)管工作，醫(yī)保飛行檢查實現(xiàn)全覆蓋成為年度核心任務(wù)，全國所有省份、全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均被納入檢查范圍，無死角、無例外、無僥幸。

相比于以往的抽查模式，今年飛檢全面升級，依托大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、病歷全流程留痕、多部門聯(lián)合核查等手段，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)線索，處罰力度持續(xù)加碼。對于廣大醫(yī)務(wù)工作者而言，認(rèn)清監(jiān)管紅線、守住執(zhí)業(yè)底線，已是迫在眉睫的必修課。本文梳理2026年飛檢重點(diǎn)嚴(yán)查對象和違規(guī)行為，提醒各位同行務(wù)必對照自查、合規(guī)行醫(yī)。

2026醫(yī)保飛檢升級：三個全覆蓋，監(jiān)管無死角

今年醫(yī)保飛檢推行全覆蓋式監(jiān)管，徹底告別以往局部抽查、針對性排查的模式，實現(xiàn)全方位、全鏈條、全主體監(jiān)管：

?地域全覆蓋：覆蓋全國所有省份、各個統(tǒng)籌地區(qū)，偏遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無一例外；

?主體全覆蓋：覆蓋定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)診所、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位及參保人等所有相關(guān)主體；

?險種全覆蓋：基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長期護(hù)理保險等全部納入監(jiān)管范圍。

同時，飛檢采取常態(tài)化檢查、專項整治、點(diǎn)穴式核查相結(jié)合的方式，聚焦住院率畸高、醫(yī)保支付異常、投訴舉報集中的機(jī)構(gòu)和科室，精準(zhǔn)發(fā)力、從嚴(yán)查處，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將依法依規(guī)從嚴(yán)處罰，涉及欺詐騙保的，還將追究法律責(zé)任，直接影響醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和職業(yè)生涯。

重點(diǎn)嚴(yán)查！這5類醫(yī)生，將成為飛檢聚焦對象

結(jié)合歷年飛檢案例和2026年監(jiān)管重點(diǎn)，以下5類醫(yī)生因執(zhí)業(yè)風(fēng)險高、違規(guī)隱患大，將被納入重點(diǎn)監(jiān)控名單，日常診療、病歷書寫、收費(fèi)結(jié)算全流程都會被嚴(yán)格核查：

1. 高風(fēng)險科室在崗醫(yī)生

骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、神經(jīng)內(nèi)科等基金使用量大、耗材費(fèi)用高的科室醫(yī)生，是今年飛檢的重中之重。重點(diǎn)核查診療合理性、耗材使用合規(guī)性、收費(fèi)項目真實性，杜絕濫用耗材、過度診療等問題。

2. 違規(guī)記錄較多、整改不力的醫(yī)生

過往飛檢、日常核查中存在違規(guī)行為，且整改不到位、屢查屢犯的醫(yī)生，將被列為重點(diǎn)監(jiān)控對象，加大核查頻次和力度，一旦再次違規(guī)，從重處罰。

3. 醫(yī)保結(jié)算異常的醫(yī)生

接診量、住院率、醫(yī)保報銷金額長期偏離正常水平，大數(shù)據(jù)篩查顯示診療行為異常的醫(yī)生，會被系統(tǒng)自動預(yù)警，進(jìn)而開展現(xiàn)場核查，排查虛構(gòu)診療、違規(guī)結(jié)算等問題。

4. 違規(guī)使用藥品、耗材的醫(yī)生

存在超量開藥、串換藥品、濫用高值耗材、倒賣回流藥等行為嫌疑的醫(yī)生，將被重點(diǎn)核查藥品耗材使用記錄、處方留存、收費(fèi)憑證，嚴(yán)打涉藥違規(guī)行為。

5. 病歷書寫不規(guī)范、弄虛作假的醫(yī)生

電子病歷修改留痕、事后補(bǔ)錄、偽造患者簽名、診療記錄與實際不符的醫(yī)生，是飛檢嚴(yán)查的重點(diǎn)。如今病歷全程可追溯，細(xì)微修改都會留下痕跡，弄虛作假難逃監(jiān)管。

觸碰即罰！這5種行為，一律從嚴(yán)查處

2026年醫(yī)保飛檢緊盯醫(yī)保基金使用全流程，對以下5種違規(guī)行為零容忍，一經(jīng)查實，不僅面臨罰款、扣減醫(yī)保額度，情節(jié)嚴(yán)重的將暫停醫(yī)保結(jié)算資格、吊銷執(zhí)業(yè)證書，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)：

1. 虛構(gòu)診療、虛假住院、偽造病歷

通過虛構(gòu)患者病情、偽造診療記錄、違規(guī)辦理虛假住院，套取醫(yī)保基金的行為，屬于欺詐騙保重罪。無論是偽造病歷、代簽簽名，還是無診療行為違規(guī)結(jié)算，都會被從嚴(yán)追責(zé)，按騙保金額處以3-5倍罰款。

2. 重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項目

違規(guī)分解診療項目、重復(fù)收取檢查治療費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)定價收費(fèi)、串換醫(yī)保項目違規(guī)結(jié)算，是歷年飛檢查處的高頻問題。今年將精準(zhǔn)核對收費(fèi)項目與實際診療內(nèi)容，杜絕各類違規(guī)收費(fèi)亂象。

3. 過度診療、過度檢查、濫用藥品耗材

違反臨床診療規(guī)范，隨意開具不必要的檢查、化驗，超適應(yīng)癥用藥、濫用高值耗材，加重患者負(fù)擔(dān)和基金浪費(fèi)的行為，將被全面排查。監(jiān)管部門將對照診療指南，從嚴(yán)判定過度醫(yī)療行為。

4. 非醫(yī)保項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算

將美容養(yǎng)生、自費(fèi)保健品、非醫(yī)保診療項目等，違規(guī)串換成醫(yī)保項目報銷，套取醫(yī)保基金的行為，一律嚴(yán)查嚴(yán)處，絕不姑息。

5. 倒賣藥品、空刷醫(yī)保憑證、超量開藥

勾結(jié)他人倒賣醫(yī)保回流藥、空刷醫(yī)保卡套取基金、違反處方規(guī)定超量開藥、為他人違規(guī)開藥等行為，屬于嚴(yán)重欺詐騙保，不僅追究醫(yī)師責(zé)任，還會聯(lián)動追責(zé)相關(guān)機(jī)構(gòu)和個人。

醫(yī)客說

合規(guī)行醫(yī)提示：守住紅線，平安執(zhí)業(yè)

2026年醫(yī)保監(jiān)管只會越來越嚴(yán)，全覆蓋、智能化、常態(tài)化的飛檢模式，讓違規(guī)行為無處遁形。在此提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者：

?嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫，做到診療、記錄、收費(fèi)、用藥完全一致；

?恪守臨床診療規(guī)范，杜絕過度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)等行為；

?主動自查自糾，及時整改隱患，避免小問題釀成大風(fēng)險；

?守住醫(yī)德底線，不碰欺詐騙保紅線，守護(hù)好醫(yī)保基金和個人執(zhí)業(yè)生涯。

醫(yī)保飛檢不是一陣風(fēng)，而是長期堅守的監(jiān)管常態(tài)。合規(guī)行醫(yī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，既是對患者負(fù)責(zé)，也是對自己的職業(yè)負(fù)責(zé)。各位同行務(wù)必提高警惕，對照嚴(yán)查清單自查自糾，穩(wěn)穩(wěn)守住執(zhí)業(yè)底線，遠(yuǎn)離違規(guī)風(fēng)險。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】本文結(jié)合國家醫(yī)保局2026年醫(yī)保飛檢政策整理，僅供醫(yī)務(wù)工作者合規(guī)參考

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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