4月1日起，醫保監管新規正式施行！這些“紅線”千萬別踩！

4月1日起

醫保監管新規正式施行！

這些“紅線”千萬別踩！

近日，國家醫保局發布（以下簡稱《實施細則》），明確自2026年4月1日起施行。

《實施細則》是什么？

《實施細則》是國家醫保局為落實（以下簡稱《監管條例》）而出臺的一部配套規章，將推動醫保基金使用監督管理邁向更加規范、精準和更具操作性的新高度。

《實施細則》包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則共5章46條，以多部法律法規為依據，對《監管條例》進行細化和補充，將一些原則性的法規條款細化為可執行、可操作、可定性的具體規則。

明確醫保行政部門建立醫保基金智能監督管理制度，健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

《實施細則》“細”在哪里？

《實施細則》對定點醫藥機構和參保人員的行為作出了具體的規定，相當于為醫保基金的使用劃定了清晰的“紅線”和“底線”。

一

定點醫藥機構相關規定

01

拒不配合調查的認定

定點醫藥機構有下列情形之一的，可以認定為“拒不配合調查”：

（一）拒絕、阻礙監督檢查人員進入定點醫藥機構現場和關聯場所檢查；

（二）阻礙監督檢查人員詢問有關人員，授意有關人員不配合調查，或者組織有關人員串供；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料（含電子資料、視頻監控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集證據，拒不配合監督檢查人員提取電子信息數據；

（五）拒不回答監督檢查人員對案件事實有關詢問；

（六）轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內的歷史數據；

（七）辱罵、威脅監督檢查人員或者對監督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調查的情形。

02

欺詐騙保行為的界定

《實施細則》列明定點醫藥機構5類將被依法處罰的行為：

（一）組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售；

（二）將非醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（三）將非定點醫藥機構或者暫停（中止）醫療保障服務的定點醫藥機構的醫藥費用納入醫療保障基金結算，急救、搶救等特殊情形除外；

（四）將已結算的醫藥費用再次納入醫療保障基金結算；

（五）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為。

03

“誘導”“協助”冒名就醫的認定

◆以下情形可認定為“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”：

通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使、引導他人冒名或者虛假就醫、購藥。

◆以下情形可認定為“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”：

明知他人以騙取醫保基金為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥。

對于誘導、協助冒名就醫以及組織騙保等行為，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務，有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

04

DRG/DIP編碼的違法界定

首次明確了在DRG/DIP付費下的違規認定標準：

采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的，可以認定屬于《監管條例》第三十八條第七項（造成醫療保障基金損失的其他違法行為）規定的情形。

小貼士：

行為類型

情形

高套病種（病組）編碼

將輕癥病例套用重癥病組編碼，以獲取更高醫保支付。

低編病種（病組）編碼

將重癥病例用輕癥病組編碼，可能涉及分解住院等目的。

05

加強信息化建設的規定

定點醫藥機構應當加強信息化建設，積極應用醫保碼（醫保電子憑證）、視頻監控、藥品耗材追溯碼，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫保基金使用有關數據。未按照規定使用藥品耗材追溯碼的，可依照《監管條例》第三十九條第三項的規定處罰，拒不改正的處1萬元以上5萬元以下的罰款。

二

參保人員相關規定

01

拒不配合調查的認定

（一）拒絕到醫療保障行政部門和經辦機構接受調查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調查的場所接受調查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫購藥、健康狀況等相關情況作出說明，或者提供虛假說明；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監督檢查人員對案件事實有關詢問；

（五）轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料；

（六）辱罵、威脅監督檢查人員或者對監督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調查的情形。

02

個人騙保行為的認定

《實施細則》明確個人6類以騙取醫保基金為目的的情形：

（一）憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫療保障待遇的；

（二）故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫療保障經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的；

（三）在享受醫療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；

（四）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的；

（五）將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的；

（六）其他以騙取醫療保障基金為目的的情形。

03

重復享受醫療保障待遇的認定

參保人員將本人同一筆醫藥費用向醫療保障經辦機構申報兩次以上，并享受醫療保障待遇；或將已經由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫藥費用，申報醫療保障基金結算，并享受醫療保障待遇。

參保人員享受待遇時相關醫藥費用尚未獲得工傷保險支付或第三人負擔，在獲得支付后主動或經催告退回醫保基金的除外。

04

暫停聯網結算的情形

參保人員實施《監管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益），造成醫療保障基金損失：

◆1000元以上的：暫停參保人員醫療費用聯網結算3個月；

◆每增加100元：增加暫停聯網結算1個月；

◆1900元以上的：暫停醫療費用聯網結算12個月。

特別提醒：參保人員實施《監管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫療保障基金的，暫停參保人員醫療費用聯網結算12個月。

三

法律責任：寬嚴相濟，首違可不罰

《實施細則》體現了處罰與教育相結合的原則：

不予處罰：違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。

首違可不罰：2年內初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長至5年，法律另有規定的除外。

明確了涉嫌構成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應當及時移送公安機關的12類嚴重行為：

（一）組織、參與或者協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保的；

（二）組織倒賣、轉賣醫保藥品的；

（三）組織或者參與空刷套刷醫療保障基金，或者騙取生育津貼、醫療救助基金等的；

（四）組織或者參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改病理報告和基因檢測報告等病歷資料騙保的；

（五）與他人串通，為其騙取醫療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫療保障憑證、代為收支財物、買賣藥品、醫用耗材等中間服務的；

（六）協助轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為的；

（七）協助非參保人員騙取醫療保障待遇資格的；

（八）以暴力、威脅方法阻礙依法執行職務的；

（九）隱藏、轉移、變賣或者毀損依法封存的財物的；

（十）偽造、隱匿、毀滅證據或者提供虛假證言、謊報案情，影響依法辦案的；

（十一）明知是利用醫保騙保購買的藥品、醫用耗材而窩藏、轉移或者代為銷售的；

（十二）其他應當依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責任的行為。

來源丨廣東醫保微信公眾號

一審丨黎嘉慧

二審丨鐘燕華

三審丨汪遠志

創文：

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