阿司匹林走下神壇：一個長達40年的錯誤，F(xiàn)DA改變了態(tài)度；柳葉刀都說了，你的阿司匹林得按胖瘦來吃

多項醫(yī)學研究均未能證明阿司匹林可提供安全有效的保護，以預防心血管疾病。同時卻可能導致嚴重的醫(yī)療問題，如腸道和顱內(nèi)出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等。

阿司匹林預防心腦血管病的神話已破滅

如果你找醫(yī)生幫忙預防心腦血管疾病，他通常會開一些阿司匹林。但是現(xiàn)在，這個情況即將改變。

長期以來，每日攝入少量阿司匹林（LDA療法），被視作預防心臟病再次發(fā)作、中風或其他心血管疾病的有效方法。

但是在舉行的 歐洲心臟病學會年會（European Society of Cardiology，ESC） 上，哈佛大學和牛津大學的臨床研究報告都顯示，對于尚未出現(xiàn)心血管疾病的人來說，阿司匹林的預防作用并不足以抵消其帶來的副作用。

▲每年一度的ESC是全球規(guī)模最大、最具影響力的國際心血管學術會議

牛津大學的實驗針對的是糖尿病患者，這是心血管疾病的高危群體。最終實驗顯示，在超過 7 年的實驗時間里，阿司匹林僅將嚴重心血管疾病的風險降低了12%，但是卻將發(fā)生大出血概率提高了 29%。

▲ ESC 2018 德國慕尼黑會場

實驗同時證明，魚油補充劑在這方面幾乎沒有什么作用。牛津大學研究團隊的負責人 Louise Bowman 表示：“我們非常確定，在預防心血管疾病這件事上，并沒有魚油補劑的角色。” 和服用安慰劑的對照組相比，服用魚油的對照組并沒有更健康——兩組都有 9%的心臟病發(fā)作率。這項研究發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。

另一項哈佛大學主持的實驗覆蓋了 12546 名志愿者，在長達12年的隨訪中，相比服用安慰劑的對照組，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風、心血管原因死亡等嚴重不良事件的發(fā)生幾率下降了 4%，這是一個很難看的數(shù)字。該研究結果發(fā)表在醫(yī)學雜志《柳葉刀》上。

▲兩項研究成果已被各大國外媒體報道

這兩項研究成果在歐洲心臟學會年會上得到了其他研究者廣泛贊同。作為預防心腦血管疾病的“神藥”，阿司匹林已經(jīng)走下神壇。

數(shù)十年來，美國FDA（食品藥品監(jiān)督管理局） 一直在推廣使用阿司匹林。現(xiàn)在，即使是 FDA 也改變了對阿司匹林的態(tài)度。

FDA 稱，對未患過心血管疾病的人來說，每日服用阿司匹林所具有的早期預防作用并不明顯，反而會帶來大腦或胃部出血的副作用。如果您沒有出現(xiàn)心臟問題，就不應該每天服用阿司匹林——即使您的家族存在心臟病病史。

同時，F(xiàn)DA 在官網(wǎng)上也發(fā)表了聲明：

“我們得出的結論是，這些數(shù)據(jù)不支持沒有經(jīng)歷心臟病發(fā)作、中風或未患有心血管疾病的人將阿司匹林作為預防藥物，這種用途一般被稱為‘初級預防’。對于這些人，阿司匹林帶來的功效并不明確，但它造成的風險，如危險的大腦或胃部出血，卻依然存在。”

這份聲明是針對某知名醫(yī)藥公司發(fā)布。這家醫(yī)藥公司要求 FDA 改變阿司匹林的標簽信息，以向消費者表明它能幫助健康的個人預防心臟病發(fā)作。

阿司匹林是這家公司最賺錢的藥物之一，僅去年就為其創(chuàng)造了高達 12.7 億美元的銷售額。從這家醫(yī)藥公司提出的要求來看，它的真正意圖似乎是讓每個人都服用他們生產(chǎn)的藥物。現(xiàn)在，F(xiàn)DA駁回了這個請求。

FDA 是全球許多國家醫(yī)學界判斷藥品的意見標桿，這份聲明將撼動大部分醫(yī)生對阿司匹林的固有認知。

對于預防心腦血管病

服用阿司匹林風險遠大于收益

上世紀70年代，人們發(fā)現(xiàn)阿司匹林能抗血小板聚集，于是它立刻被賦予了預防心腦血管疾病的神圣使命。這種功效在最近10余年內(nèi)飽受質(zhì)疑，因為盡管已經(jīng)被應用了40多年，它的作用還是不那么明顯。

實際上，支持將阿司匹林用作心腦血管預防藥物的證據(jù)一開始就非常薄弱。現(xiàn)在，它們已經(jīng)越來越?jīng)]有說服力。

多國研究報告表明，用阿司匹林預防心腦血管病的做法是一個錯誤。下表中列出的只是眾多反對報告中的一部分。

隨著醫(yī)學界針對阿司匹林開展的研究越來越多，發(fā)現(xiàn)它的副作用似乎也越來越大。其中，最致命的危險是引發(fā)胃腸道出血和腦出血。

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主要副作用：增加人體出血風險

阿司匹林會干擾血小板（促進血液凝結的血細胞），從而增加胃腸出血和腦出血的風險，尤其是對于老年人。研究發(fā)現(xiàn)，如果老年人長期將阿司匹林作為預防手段，一旦其遭遇可能導致腦出血的意外，其死亡率也會更高。

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主要副作用：破壞胃腸道內(nèi)壁

經(jīng)常服用阿司匹林會破壞腸胃道內(nèi)壁，增加出現(xiàn)十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌感染、克羅恩病、憩室病、炎癥性腸病 (IBD) 和腸穿孔的風險。即使在服用低劑量阿司匹林的患者中，也有10% 的患者患上了胃潰瘍。

其他的常見副作用包括乳腺癌風險（ER/PR 陰性），腎臟功能衰竭風險，白內(nèi)障、黃斑變性及失明，聽力喪失和耳鳴，以及勃起功能障礙。

阿司匹林在實驗中展示出的微弱效果，跟它帶來的風險比起來不值一提，尤其是在存在更安全的替代方法的情況下。

柳葉刀都說了

你的阿司匹林得按胖瘦來吃

如果世上只有一種神藥，那么它的名字一定是——阿司匹林。

它最早用于解熱鎮(zhèn)痛，隨后發(fā)現(xiàn)可以降低心肌梗死的風險，并對冠心病、腦卒中有一定預防作用。近年來還證明可以預防結直腸癌的發(fā)生。

它是全球銷量最高的藥物，每年僅乙酰水楊酸單片消耗量就達 300 億片。這個數(shù)字即使對于暢銷藥來說也是個天文數(shù)字。

而就在本月，一篇發(fā)布在 The Lancet《柳葉刀》上的一篇論文，可能會改變對于阿司匹林的使用習慣。

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故事背景

阿司匹林雖然是「神藥」，但是它有明顯的副作用。

最常見副作用包括胃腸道反應、出血。嚴重的并發(fā)癥包括胃腸道大出血、腦出血。

因此阿司匹林的治療中，對于劑量把握格外重要。劑量太大，不良反應的發(fā)生幾率會明顯增加；而劑量太小，又不能起到足夠的預防作用。目前最常用的治療劑量 75～100mg / 日。這一劑量也是一代代醫(yī)生患者在治療中逐步摸索，并寫入各大指南廣泛推廣的。

但來自美國賓州大學的皮特 · 羅斯威爾（ Peter Rothwell ）教授有不一樣的看法。

他認為所有人采用一樣劑量進行治療是非常不合理的。因為每個人的體重不同，而體重這一獨立因素又和藥物的分布和清除有很大關系。不同體重的患者服用同樣的藥物，勢必會造成不同的血藥濃度，從而對治療效果造成影響。

但僅僅有假說是不夠的，關鍵是如何通過臨床數(shù)據(jù)驗證。

他進行了一項薈萃分析研究，其中納入了 13 項有關阿司匹林治療的大型臨床試驗研究，在這些試驗一共納入了 116,000 名服用阿司匹林的患者。

需要注明的是，這些試驗都是治療組（阿司匹林）和對照組進行的比較。而羅斯威爾這項薈萃研究的關鍵，是拿到了這其中所有患者的關鍵個人信息（體重），并以此進行單風險因素的治療效果研究。

而最終結果，比他預想的還要顯著。

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研究發(fā)現(xiàn)了什么

羅斯威爾和他的團隊發(fā)現(xiàn)：

只有在患者體重較輕時（＜ 70kg）時，低劑量阿司匹林（＜100mg / 天）的心血管保護作用才有意義。

同樣，只在患者體重較重（＞ 90 kg），高劑量的阿司匹林劑量（＞300mg / 天）才能起到保護作用。

同樣的體重分界線在其他預防治療中也存在，為了預防結直腸癌復發(fā)服用阿司匹林時，80kg 以上和 80kg 患者需要截然不同的劑量。而對于嚴重阿司匹林導致大出血來說，這一閾值是 90kg（使用低劑量的阿司匹林，90kg 以上患者嚴重大出血發(fā)生幾率減少）。

不僅如此，分析還顯示根據(jù)患者體重進行調(diào)整的阿司匹林劑量，比單純按照指南進行服用能夠顯著提高治療效果。

給體重低于 70 kg 的患者低劑量阿司匹林治療，降低心血管事件發(fā)生幾率是 23%。而這一治療作用在所有患者中只有 12%。

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這項研究的意義有多重要？

在所有參加試驗的 116,000 名患者中，有 80% 的男性和 50% 女性體重超過了 70kg。因此根據(jù)體重調(diào)整后，這部分人群可以僅僅通過藥物劑量的調(diào)整就能夠降低藥物副作用風險，改善藥物治療效果。

同時在長遠來看，每年全球 300 億片的阿司匹林服用，今后可能會有更「個體化」的服藥方案；這種研究思路，可能也會應用到其他領域的藥物治療中去。

也正因為其「顛覆性」的結果，羅斯威爾教授的這篇研究文章能夠發(fā)表在頂級醫(yī)學期刊 The Lancet 上。并可預見的也許會在隨后的幾年間，改變?nèi)蜥t(yī)生的用藥習慣。

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研究意義

那么對于一般醫(yī)生 / 醫(yī)學生來說，應該如何看待這項研究結果呢？

● 如果患者體重 ≤ 70 kg，那么其阿司匹林用藥劑量和現(xiàn)有治療并無不同，不需調(diào)整用藥。

● 如果患者體重 ≥ 90 kg，那么現(xiàn)有阿司匹林治療方案很可能是不足量的，可以在咨詢專科醫(yī)生后進行藥物用量的調(diào)整。

● 如果患者體重大于 70 kg，但小于 90 kg，那就需要根據(jù)用藥目的判定，咨詢專科醫(yī)生后進行決斷。

醫(yī)學是一門發(fā)展中的學科，也是一門需要在臨床實踐中驗證的學科。

而這其中，離不開所有臨床醫(yī)生和科研人員的共同努力。

感謝中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆主治醫(yī)師為本文提供專業(yè)審核。

參考文獻：

1. Rothwell, PM, Cook, NR, Gaziano, JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. (published online July 12.)Lancet. 2018;

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31133-4

2. Theken, Katherine N., and Tilo Grosser. "Weight-adjusted aspirin for cardiovascular prevention." The Lancet (2018).

3. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373: 1849–1860

來源丨醫(yī)學之聲

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