國家醫(yī)保局：去年共追回醫(yī)保基金342億元，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家，10357名犯罪嫌疑人被抓獲

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國家醫(yī)保局16日發(fā)布《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱《快報》），《快報》顯示，截至2025年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率鞏固在95%，醫(yī)保基金運行平穩(wěn)。

截至2025年底，職工醫(yī)保參保38856.07萬人，居民醫(yī)保參保94212.08萬人，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。

2025年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入35873.11億元，總支出30009.38億元。

2025年享受門診待遇72.15億人次，同比增長25.51%。享受住院待遇2.78億人次，同比減少3.40%。

農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)24629.3萬人次，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)1933.9億元。

2025年，長期護理保險參保人數(shù)達30854.44萬人，享受待遇人數(shù)188.13萬人。

2025年，全國住院費用跨省直接結(jié)算1582.30萬人次，基金支付1620.05億元，結(jié)算人次同比增長10.38%，基金支付同比增長2.10%；全國門診費用跨省直接結(jié)算2.92億人次，基金支付455.01億元，結(jié)算人次同比增長30.17%，基金支付同比增長26.21%。

2025年生育保險參保

同比增加666.23萬人

《快報》顯示，截至2025年底，生育保險參保25965.74萬人，同比增加666.23萬人。

2025年，生育保險基金待遇支出1359.65億元。享受生育待遇3534.49萬人次，享受產(chǎn)前檢查2426.65萬人次，住院分娩387.13萬人次，享受津貼480.64萬人次。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)生育津貼直發(fā)個人。

2025年1月1日起，全國各省份均已將適宜的輔助生殖項目納入醫(yī)保支付范圍，如取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)、取精術(shù)、人工授精等。30個省份將分娩鎮(zhèn)痛項目納入醫(yī)保支付范圍。2025年，全國累計323.97萬人次接受輔助生殖醫(yī)保項目治療，惠及160.18萬人。

2025年國家醫(yī)保藥品目錄

新增114種

《快報》顯示，2025年國家醫(yī)保藥品目錄新增114種藥品。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)8年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，累計949種藥品新增納入目錄。2025年，協(xié)議期內(nèi)406種談判藥報銷超過2.4億人次。

2025年，開展第11批國家組織藥品集采，覆蓋55種藥品；開展第6批國家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋藥物涂層球囊、泌尿介入2大類12種醫(yī)用耗材。

2025年，全國通過省級醫(yī)藥集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額9698億元。4390家企業(yè)和82014家醫(yī)療機構(gòu)通過平臺交易。在網(wǎng)采訂單總金額中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品網(wǎng)采訂單金額9009億元，占全部網(wǎng)采訂單的93%。

國家醫(yī)保局推動醫(yī)療服務(wù)價格項目全國統(tǒng)一，累計印發(fā)39批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南，絕大部分省份已完成30批落地任務(wù)。密切跟蹤醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展動態(tài)，統(tǒng)一新增100多項新產(chǎn)品新設(shè)備價格項目。

2025年共追回醫(yī)保基金342億元

2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家。

2025年，醫(yī)保部門聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失30億元。

2025年，全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元，通過舉報途徑追回醫(yī)保基金27.4億元。

2025年，國家醫(yī)保信息平臺累計歸集各地定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售端藥品耗材追溯碼信息1001.82億條，接入102.73萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)；依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP及小程序上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超過500萬人次。

2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，聯(lián)合公安機關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

2025年個人賬戶共濟

使用687.7億元

“十四五”期間醫(yī)保基金累計支出13.66萬億元，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障，也為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展提供了有力支持。

全國醫(yī)保系統(tǒng)深化職工醫(yī)保門診共濟保障改革，擴大個人賬戶家庭共濟的人員范圍和資金使用范圍，2025年個人賬戶共濟使用687.7億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫(yī)負擔(dān)。

醫(yī)保持續(xù)賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，逐步擴大醫(yī)保對醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算覆蓋面，集采藥品耗材平均回款時間30天左右。積極穩(wěn)妥推進醫(yī)保影像云建設(shè)，創(chuàng)新推動醫(yī)保影像云省級集中帶量采購，大力推進醫(yī)保影像云索引上傳，全年歸集索引數(shù)據(jù)3.13億條，部署開展全國醫(yī)保影像云跨省秒調(diào)閱服務(wù)。

建立以新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制，創(chuàng)新藥從上市到納入醫(yī)保的時間大大縮短，2018年至2025年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過7000億元，其中醫(yī)保基金支出超過4800億元。制定首版商保創(chuàng)新藥目錄，共納入19種創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，其中1類新藥9種。

支持中國醫(yī)藥“走出去”。國家醫(yī)保局發(fā)起建設(shè)的中國藥品價格登記系統(tǒng)2025年12月上線運行，截至2026年2月，已為15家企業(yè)開具藥品價格證明，實現(xiàn)中國醫(yī)藥“價格身份證”海外版零的突破。

來源：央視新聞、紅星新聞

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