貝伐珠單抗治療患者并發肝動脈夾層并形成假性動脈瘤

提示：該患者應該是介入操作過程中，導管導絲暴力操作所致的動脈損傷，與曾使用貝伐單抗似乎關系不大，但貝伐單抗在臨床使用中，有創操作中要提高風險意識！

介入放射科醫師常接診接受貝伐珠單抗治療的結直腸癌患者。在患者用藥期間行有創操作時，該藥物可能與不良事件風險升高相關。

本病例報告回顧 1 例接受貝伐珠單抗治療的患者，在行釔?90 微球放射栓塞術的術前規劃血管造影時出現并發癥，并介紹后續診療經過。

病例報告

患者男性，53 歲，轉移性結直腸癌，轉診評估行釔?90 微球放射栓塞術。患者既往接受以奧沙利鉑、伊立替康為基礎的方案治療后病情進展，肝臟呈雙葉受累、病灶僅局限于肝內（圖 1）。因合并臨床基礎疾病，不適合外科手術切除。

就診時患者規律服用貝伐珠單抗（安維汀?，基因泰克公司，美國加州南舊金山），經多次影像學檢查證實，單藥維持治療期間病情穩定。

圖 1

術前正電子發射計算機斷層顯像（PET?CT）示肝左葉多發高代謝灶。

就診時向患者詳細介紹化學栓塞術與樹脂微球放射栓塞術（SIR?Spheres?，澳大利亞 Sirtex 醫療公司）兩種方案，包括治療規劃、就診次數、療效及不良反應。患者強烈傾向門診治療，選擇行放射栓塞術。其不愿停用貝伐珠單抗（每 2 周給藥 1 次），遂計劃在其末次給藥后第 2 周末行術前靶血管造影定位。

造影定位過程中，首先超選腸系膜上動脈（SMA），再行腹腔干動脈造影，分別行數字減影血管造影（DSA）（圖 2A、2B）。

擬使用 4F Cobra 導管超選并以彈簧圈栓塞胃十二指腸動脈（GDA）。導管初始未能超選胃十二指腸動脈，在肝固有動脈預計開口位置注射造影劑并緩慢回撤尋找開口。

但撤出導絲后未見血液回流，輕柔負壓回撤導管直至回血。

造影示肝總動脈廣泛夾層，并累及肝左外葉段動脈、胃十二指腸動脈及肝右動脈開口（圖 2C）。

為避免夾層加重，立即終止操作。與患者溝通后，其希望待夾層數周修復后再嘗試治療。

考慮患者使用貝伐珠單抗，予充分抗凝存在顧慮，遂改用氯吡格雷（波立維?，百時美施貴寶/賽諾菲公司，美國新澤西州布里奇沃特）。

圖 2

（A）術前血管造影：腸系膜上動脈造影，未見肝動脈供血。

（B）術前血管造影：首次腹腔干動脈造影。

（C）夾層形成后造影：胃十二指腸動脈未顯影，肝左外葉段動脈截斷，可見自肝總動脈至肝右動脈的螺旋狀線性充盈缺損。

4 周后患者返院復查血管造影定位。

肝功能正常，膽紅素＜1 mg/dL。腸系膜上動脈造影示肝動脈逆行供血，為首次檢查未見的新發表現（圖 3A）。腹腔干動脈造影示肝總動脈夾層入口處可見一較大假性動脈瘤（圖 3B、3C），肝動脈分支纖細，肝左外葉段分支仍閉塞。

圖 3

（A）復查血管造影：腸系膜上動脈造影，新發肝動脈逆行血流顯影。

（B）腹腔干動脈數字減影血管造影：肝總動脈假性動脈瘤。

（C）假性動脈瘤局部放大：動脈管腔狹窄，造影劑呈噴射狀進入周圍缺損區。（D）肝總動脈栓塞術后最終血管造影。

此時可選擇方案包括：覆膜支架置入覆蓋假性動脈瘤，或置入裸金屬支架并經支架網孔行彈簧圈栓塞假性動脈瘤。

但考慮肝總動脈殘余管腔細小，擔心任何植入器械均可能進一步損傷病變血管，甚至導致災難性破裂。結合已存在經腸系膜上動脈的側支循環，決定行肝總動脈彈簧圈栓塞術。

將微導管小心超選至假性動脈瘤遠端肝總動脈內，由遠及近釋放彈簧圈直至完全隔絕病灶（圖 3D）。

術后觀察數小時，患者好轉出院。數周后復查肝功能無明顯變化，后續由腫瘤內科醫師予挽救性化療。

接受貝伐珠單抗治療的患者在行結腸、肝臟、胰腺及乳腺切除手術時，圍手術期并發癥是臨床關注重點。

貝伐珠單抗為抗血管內皮生長因子（VEGF）單克隆抗體，常聯合以奧沙利鉑為基礎的化療，用于新輔助或輔助治療。

該藥最早獲美國 FDA 批準用于結直腸癌，因此相較于其他腫瘤，其在結直腸癌中的療效與不良反應報道更多。

目前尚無任何器官系統圍手術期并發癥的前瞻性隨機對照數據，相關臨床試驗仍在討論中。

2005 年 Scappaticci 等匯總兩項隨機對照研究，分析貝伐珠單抗對比安慰劑分別聯合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣、伊立替康/氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的傷口愈合情況。接受治療前 28–60 天內行手術的患者，貝伐珠單抗并未增加并發癥風險；而啟動治療后再行手術的患者，傷口感染率顯著高于對照組（13% vs 3.4%）。

近期一項回顧性研究引發廣泛討論：Kesmodel 納入 81 例肝轉移灶切除術前接受化療聯合貝伐珠單抗的患者，與 44 例僅接受化療的對照組對比。研究組術后并發癥發生率 49%，對照組 43%，末次治療至手術中位時間 58 天、最短 31 天。作者認為，在合理延長停藥至手術間隔的前提下，貝伐珠單抗不增加圍手術期風險。

該結論受到質疑：與對照組相比，貝伐珠單抗組真空負壓封閉引流使用率更高、需手術處理的傷口裂開率更高，其他感染并發癥發生率 9%（對照組 2%），包括腹腔膿腫及 1 例膿毒癥死亡。

Cheon 等近期回顧術前接受貝伐珠單抗的結直腸癌、胰腺癌患者預后。

結直腸癌手術患者治療相關術后并發癥發生率 1.3%–22%。其 critical 分析顯示，盡管部分研究中貝伐珠單抗相關并發癥更多，但以輕度為主；且停藥＞60 天的患者術后并發癥呈減少趨勢（1.8% vs 停藥＜60 天者 6.5%）。

目前有創操作的絕對風險升高幅度、以及降低用藥患者并發癥的最佳策略仍不明確，但貝伐珠單抗可升高術后并發癥風險已較為明確。

介入放射操作相關預后數據更為缺乏。

Erinjeri 等回顧 1108 例接受貝伐珠單抗患者的輸液港置入經驗，發現術前＜2 周內使用貝伐珠單抗，傷口裂開率顯著升高。多數介入操作為微創，部分學者推薦外科手術前停藥 6 周，對介入操作可能過于嚴格。

本例患者停藥 2 周后仍出現肝動脈夾層，并進展為較大假性動脈瘤。肝動脈夾層在動脈靶向治療中發生率通常＜1%，雖不能確定與貝伐珠單抗直接相關，但肝動脈夾層后出現此類嚴重結局罕見報道。

貝伐珠單抗具有放療增敏作用，臨床常傾向在用藥同期行釔?90 微球治療。但介入放射醫師需警惕：此背景下操作風險可能升高，操作應格外謹慎。

內容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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