保險(xiǎn)公司最怕你看到的秘密：醫(yī)療險(xiǎn)賠付率最高120%，誰(shuí)在補(bǔ)貼誰(shuí)？

每到年初，各大人身險(xiǎn)公司的年度理賠報(bào)告集中出爐，這些數(shù)據(jù)構(gòu)成了觀察商業(yè)健康險(xiǎn)保障成色的最佳窗口。然而，大多數(shù)人只看到了一個(gè)籠統(tǒng)的“賠付率”數(shù)字，便匆匆下了“交多賠少”的結(jié)論。

事實(shí)果真如此嗎？

如果我們把目光從宏觀數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)向頭部險(xiǎn)企理賠的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)被長(zhǎng)期忽略的真相——健康險(xiǎn)的實(shí)際保障力度，正在被系統(tǒng)性地低估。

一、理賠結(jié)構(gòu)的“壓艙石”：健康險(xiǎn)賠付占比普遍超八成

翻開(kāi)頭部人身險(xiǎn)公司的理賠年報(bào)，一個(gè)高度一致的結(jié)構(gòu)特征躍然紙上：“醫(yī)療+重疾”相關(guān)賠付，已經(jīng)牢牢占據(jù)理賠金額的絕對(duì)主體地位。

以幾家代表性公司為例：

• 中國(guó)人壽：2025年理賠總金額突破1004億元，同比增長(zhǎng)10%，其中健康保險(xiǎn)責(zé)任賠付超788億元，占比78.5%
• 平安人壽：醫(yī)療險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)賠付合計(jì)325.8億元，占全年賠付415.1億元的比例約為78%
• 太保壽險(xiǎn)：醫(yī)療與重疾賠付金額合計(jì)占比達(dá)80.4%
• 泰康人壽：健康險(xiǎn)賠付金額占比80%，賠付件數(shù)占比達(dá)到98%
• 人保健康：作為專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，“醫(yī)療+重疾”賠付占年度總賠付的91.73%，其中僅醫(yī)療賠付就高達(dá)198.48億元。

這些數(shù)據(jù)說(shuō)明了什么？說(shuō)明對(duì)于絕大多數(shù)持有人身險(xiǎn)保單的消費(fèi)者而言，健康險(xiǎn)才是他們最終用到的核心保障工具

保險(xiǎn)公司每賠出去10塊錢(qián)，有將近8塊錢(qián)甚至更多是花在了疾病治療和健康保障上。

換言之，健康險(xiǎn)并非“沉睡的保單”，而是保險(xiǎn)保障體系中出險(xiǎn)頻率最高、賠付力度最大的品類(lèi)。

二、賠付率“偏低”的認(rèn)知誤區(qū)：概念混淆導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真

長(zhǎng)期以來(lái)，市場(chǎng)上流傳著一種說(shuō)法：中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率僅40%左右，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家70%—85%的水平。這一數(shù)字頻繁被引用，也不斷加深公眾對(duì)健康險(xiǎn)“交多賠少”的印象。

但事實(shí)上，這一認(rèn)知存在根本性的方法論缺陷

核心問(wèn)題在于：賠付率這一指標(biāo)，并不適用于所有健康險(xiǎn)險(xiǎn)種。

具體而言：

• 短期醫(yī)療險(xiǎn)：作為費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，賠付率可以直觀反映保費(fèi)與賠付之間的對(duì)價(jià)關(guān)系，是衡量保障效能的有效指標(biāo)。
• 長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)：其保費(fèi)結(jié)構(gòu)中包含大量的長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄成分和精算準(zhǔn)備金，保費(fèi)收入與當(dāng)年賠付之間不存在直接的線性對(duì)應(yīng)。將重疾險(xiǎn)的保費(fèi)收入納入分母、僅以當(dāng)年賠付金額作為分子，必然導(dǎo)致賠付率被嚴(yán)重壓低。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，拿重疾險(xiǎn)的保費(fèi)去算當(dāng)年賠付率，就好比拿30年期房貸的月供去衡量當(dāng)月的居住價(jià)值，邏輯上根本不成立。

研究數(shù)據(jù)顯示，一旦將重疾險(xiǎn)從計(jì)算范疇中剔除：

• 2023年醫(yī)療險(xiǎn)整體賠付率約為75%
• 長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)賠付率穩(wěn)定在55%—80%區(qū)間
• 短期健康險(xiǎn)個(gè)人業(yè)務(wù)實(shí)際綜合賠付率達(dá)50%—70%
• 團(tuán)體業(yè)務(wù)賠付率更是位于100%—120%區(qū)間，意味著保費(fèi)甚至不夠賠

再疊加渠道費(fèi)用、運(yùn)營(yíng)成本、合規(guī)支出等費(fèi)用率因素，商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)際呈現(xiàn)的是“高賠付率、高費(fèi)用率、低利潤(rùn)率”的“兩高一低”格局，整體處于保本微利狀態(tài)。

這與公眾心目中“保險(xiǎn)公司靠健康險(xiǎn)賺大錢(qián)”的印象，幾乎完全相反。

三、風(fēng)險(xiǎn)圖譜未變，保障缺口仍在

從理賠年報(bào)披露的疾病譜來(lái)看，幾個(gè)持續(xù)多年的趨勢(shì)依然沒(méi)有改變：

• 醫(yī)療險(xiǎn)是賠付件數(shù)最多的險(xiǎn)種，反映出日常就醫(yī)需求的高頻性。
• 重疾險(xiǎn)是賠付金額最高的險(xiǎn)種，以太保壽險(xiǎn)為例，重疾賠付金額占比達(dá)52.4%，遠(yuǎn)超醫(yī)療險(xiǎn)的28%。
• 惡性腫瘤與心腦血管疾病仍是理賠高發(fā)病種，且重疾發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。
• 重疾保障水平普遍不足，大量被保險(xiǎn)人的保額難以覆蓋大病治療的實(shí)際支出。

這些風(fēng)險(xiǎn)特征意味著，盡管健康險(xiǎn)的理賠力度在持續(xù)加大，但保障供給與消費(fèi)者實(shí)際需求之間仍存在顯著缺口。

特別是對(duì)于已患病人群、慢病人群以及老年群體，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的覆蓋面和可及性仍有較大提升空間。

四、做大蛋糕與管控風(fēng)險(xiǎn)：行業(yè)需要雙線并行

要讓健康險(xiǎn)的保障價(jià)值進(jìn)一步釋放，行業(yè)面臨的核心命題是：如何在擴(kuò)大保障覆蓋面的同時(shí)，有效管控賠付風(fēng)險(xiǎn)？

在“做大蛋糕”方面，頭部險(xiǎn)企已經(jīng)在帶病體、慢病人群保障領(lǐng)域展開(kāi)了有意義的探索：

太平洋健康險(xiǎn)瞄準(zhǔn)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，推出“申愛(ài)保”；人保健康聚焦Ⅱ型糖尿病，打造專(zhuān)屬管理計(jì)劃；平安健康險(xiǎn)則將保障范圍擴(kuò)展至慢病人群，推出e生保慢病版。

此外，圍繞中高端消費(fèi)者推出分紅型重疾險(xiǎn)、針對(duì)老年人群開(kāi)發(fā)防癌醫(yī)療險(xiǎn)、為職場(chǎng)人群定制專(zhuān)屬保障方案等，都是值得深耕的細(xì)分方向。

在“管控風(fēng)險(xiǎn)”方面，精細(xì)化定價(jià)和全流程管理是關(guān)鍵：前端對(duì)帶病體產(chǎn)品實(shí)行分級(jí)定價(jià)，精準(zhǔn)鎖定風(fēng)險(xiǎn)；中端以健康管理服務(wù)介入，主動(dòng)降低出險(xiǎn)概率；后端引入AI提升理賠效率，形成“定價(jià)-干預(yù)-理賠”的完整閉環(huán)。

值得關(guān)注的是，政策層面也在持續(xù)釋放利好信號(hào)，包括增設(shè)“商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”、推動(dòng)醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通等舉措，為險(xiǎn)企產(chǎn)品創(chuàng)新和風(fēng)控優(yōu)化提供了制度支撐。

寫(xiě)在最后

回到文章開(kāi)頭的問(wèn)題：健康險(xiǎn)的保障力度是否被低估？

答案是肯定的。

從頭部險(xiǎn)企理賠結(jié)構(gòu)看，健康險(xiǎn)賠付占比普遍超過(guò)八成，是保險(xiǎn)保障體系中最核心的“給付主力”；從賠付率的科學(xué)測(cè)算看，剔除長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)的干擾因素后，醫(yī)療險(xiǎn)的實(shí)際賠付率已達(dá)到國(guó)際可比水平；從行業(yè)利潤(rùn)看，健康險(xiǎn)整體處于保本微利狀態(tài)，并不存在所謂的“暴利空間”。

對(duì)于消費(fèi)者而言，需要關(guān)注的不是賠付率的高低，而是自身的保障是否充足、保額是否匹配真實(shí)的醫(yī)療支出需求。

尤其是重疾保障，在大病治療費(fèi)用持續(xù)攀升的背景下，及早規(guī)劃、合理配置，遠(yuǎn)比糾結(jié)于某個(gè)宏觀數(shù)據(jù)指標(biāo)更有現(xiàn)實(shí)意義。

風(fēng)險(xiǎn)提示：購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，特別關(guān)注免賠額、等待期、續(xù)保條件及健康告知要求。如實(shí)進(jìn)行健康告知是保障理賠權(quán)益的前提，切勿因疏忽或僥幸心理影響后續(xù)賠付。