保險拒賠律師何帆：重疾險拒賠“艾森門格綜合征”怎么辦？

一、案情簡介

2023年9月，家住江蘇的張先生因長期呼吸困難、活動耐力下降，在當?shù)厝揍t(yī)院心血管內(nèi)科住院檢查。

經(jīng)超聲心動圖與右心導管檢查明確診斷為“艾森門格綜合征”，其平均肺動脈壓達48mmHg，肺血管阻力為4.2Wood單位，肺微血管楔壓為12mmHg，完全符合臨床診斷標準。

出院后張先生向投保的某大型保險公司提交重大疾病保險金理賠申請，并附上完整的病歷資料和?？漆t(yī)生出具的診斷證明。

七日后他收到一份《不予賠付通知書》，理由是：“根據(jù)您所患疾病情況，雖存在肺動脈高壓，但未提供足夠證據(jù)證明符合條款中關于‘右向左分流’的影像學依據(jù)；且部分檢測指標非首次發(fā)病時取得，不符合初次確診’要求?！睆埾壬唤猓鹤约好髅鞅粰嗤t(yī)院確診，為何仍無法獲得賠付？

這一案例，并非是孤立的現(xiàn)象。這幾年隨著重疾險的普及程度不斷地提升，諸如“艾森門格綜合征”這類專業(yè)性較為強、公眾的認知度比較低的罕見心臟病，逐漸成為在保險理賠之中，爭議頻繁發(fā)生的領域。而在這些糾紛的背后，通常還隱藏著，更為深層次的法律問題，例如保險合同的解釋權，究竟應歸屬于哪一方？醫(yī)學診斷標準與保險條款之間的對應關系，是否是合理的？以及格式條款的適用范圍及其法律效力等議題。

作為曾任職于基層法院十余年、審理過數(shù)百起保險合同糾紛案件的前員額法官，這個時候也是多家保險公司法律顧問的何帆律師——畢業(yè)于華東政法大學（985高校法學強校），我深知此類案件的關鍵不在“有沒有病”，而在“怎么認定這個病”。

以下我將結合實務經(jīng)驗與司法判例邏輯，為您系統(tǒng)剖析艾森門格綜合征在重疾險理賠中的法律困局與突圍路徑。

二、保險合同如何定義“艾森門格綜合征”

我們先來看一份典型的重疾險條款對“艾森門格綜合征”的定義：

因心臟病導致的嚴重肺動脈高壓及右向左分流。診斷必須由心臟專科醫(yī)生經(jīng)超聲心動圖和心導管檢查證實，并需符合以下所有標準：

（1）平均肺動脈壓高于 40mmHg；

（2）肺血管阻力高于 3mmHg/L/min（Wood 單位）；

（3）正常肺微血管楔壓低于 15mmHg。

本公司承擔本項疾病責任不受本合同“責任免除”中“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！钡南拗啤?/strong>

這份條款，看似嚴謹且科學，實則暗藏著諸多法律風險點。我們能夠從三個維度來進行拆解：

1.醫(yī)學標準與保險條款的錯位：誰說了算

該條款要求，“必須由心臟專科醫(yī)生，經(jīng)超聲心動圖以及心導管檢查予以證實”。這里的問題在于：在臨床上，是不是每一次患者，都能夠接受那種具有侵入性的心導管檢查呢？特別對于那些病情危重、身體較為虛弱的人來說，該項檢查自身帶有較高的風險，醫(yī)生或許會基于倫理方面的考量，選擇不進行此項檢查。

若保險公司以此為由拒賠，是否合理？

參考（2022）川05民終747號判決確立的裁判規(guī)則：“當醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學證明書已載明死因為急性心肌梗塞，且系專業(yè)醫(yī)療機構綜合搶救過程作出的醫(yī)學結論，在無充分反證情況下應予采信?！?/p>

換言之只要診療行為符合常規(guī)醫(yī)學實踐，即便未完成，全部條款列明的檢查項目，也不能輕易否定診斷的有效性。

進一步推演，若超聲心動圖已清晰顯示右向左分流、重度肺動脈高壓，結合臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查足以支持診斷，則即使未行心導管術，亦不應成為拒賠理由。否則便是以保險公司的格式化要求凌駕于現(xiàn)代醫(yī)學判斷之上。

2.三項硬性指標的“同時滿足”是否構成不合理附加條件

條款強調(diào)，“需符合以下所有標準”，也就是三項數(shù)值，必須全部，達標。從表面來看，這是在精確地定義疾病狀態(tài)，不過實際上，它有可能構成《中華人民共和國保險法》第三十條中所提到的“不利于被保險人的解釋”。

試想：一名患者，在不同的時間點，分別完成了三項檢查。如超聲心動圖顯示，平均肺動脈壓為46mmHg，（滿足第1項）；后續(xù)因病情惡化，未能再次進行檢測，不過歷史數(shù)據(jù)較為穩(wěn)定。肺血管阻力，通過無創(chuàng)的方式估測為3.5Wood單位，（滿足第2項）；肺微血管楔壓，通過漂浮導管測量得出為13mmHg，（滿足第3項）。

三項指標真實存在，只是獲取時間略有間隔。

此時保險公司若以“非同一時段檢測”為由拒絕承認整體達標，顯然違背了醫(yī)學檢查的實際操作流程。正如（2023）吉0182民初3240號判決指出：“重大疾病的保險期間往往很長甚至終身，因此保險人以十多年前投保時的醫(yī)療標準或治療方式來限定理賠標準，不符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律?！?/p>

更進一步，《民法典》第四百九十七條規(guī)定，提供格式條款一方不合理地免除或減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利的，該條款無效。若保險公司機械執(zhí)行“必須同時滿足三項即時檢測結果”，實質(zhì)上使得絕大多數(shù)患者無法達到理賠門檻，等于變相排除自身賠付義務，有違公平原則。

3.特別約定的意義：突破“先天性疾病”免責陷阱

值得注意的是，該條款明確地寫道：“本公司承擔本項疾病責任，不受本合同‘責任免除’中遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！南拗??！边@是一個極為重要的突破點。

艾森門格綜合征，通常繼發(fā)于先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損，動脈導管未閉等），若沒有此特別約定，保險公司很輕易地援引“先天性畸形”免責條款來拒賠。而有了這一句，就意味著不管病因是不是屬于先天因素，只要符合診斷標準，就應當被納入保障范圍。

這也提醒，投保人在購買重疾險之時，應特別予以關注，那些特定疾病所具有的特殊約定條款。有些產(chǎn)品，盡管涵蓋了罕見的病種，不過卻將這些疾病，納入到免責的范圍之內(nèi)，致使實際的保障效果，幾乎如同虛設一般；而真正具備保障意義的產(chǎn)品，便會在合同條款當中，清晰地將相關免責情形的適用予以排除。

三、如何判斷自己是否符合艾森門格綜合征的理賠條件

面對復雜的醫(yī)學術語與保險語言交織的局面，普通消費者極易陷入自我懷疑。這樣究竟該如何判斷自己是否具備申請理賠的基礎資格？我總結出“三步自查法”：

第一步：確認是否獲得權威診斷

是否由三級醫(yī)院心血管?？苹蛐呐K中心出具正式診斷？

是否包含明確的術語表述“艾森門格綜合征”，還是僅存在模糊描述，例如“重度肺動脈高壓待查”

是否有兩名及以上主治以上級別醫(yī)師簽字確認？

注意：僅有體檢報告，以及門診記錄，或是非?？漆t(yī)生所提供的意見，都很難構建起有效的證據(jù)鏈。

第二步：核對核心指標是否達標

對照保險條款列出的具體數(shù)值標準，逐一比對現(xiàn)有檢查報告：

條款要求醫(yī)療證據(jù)，平均肺動脈壓>40mmHg查閱超聲心動圖報告中的“mPAP”或右心導管報告

肺血管阻力>3Wood單位多見于心導管檢查報告，部分可通過超聲估測

肺微血管楔壓<15mmHg心導管檢查中PCWP參數(shù)

重點提示：不必拘泥于“一次檢查完成全部三項”。只要各項指標在相近時間段內(nèi)（如三個月內(nèi)）均有可靠記錄，且趨勢一致，即可主張滿足條件。

第三步：審查是否存在“初次確診”爭議

許多保險公司，會以“既往已有相關癥狀，或檢查異?！睘橛芍鲝埐粚儆凇笆状伟l(fā)病”。

對此，需明確兩點法律立場。

根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司若主張投保人未如實告知，應在知道解除事由之日起三十日內(nèi)行使解除權，否則權利消滅；

更重要的是，“初次確診”應理解為首次達到，合同約定的重大疾病狀態(tài)，而非首次出現(xiàn)輕微癥狀或體征。比如雖然多年前就已發(fā)現(xiàn)室間隔缺損，但是直到近年才進展為不可逆的艾森門格綜合征，只有這種最終狀態(tài)，才構成所謂的“初次確診””

這一點在司法實踐中已被廣泛采納。如前述吉林案例中，法院認為長期慢性病進展至終末階段，仍可視為“首次達到重大疾病狀態(tài)”，保險公司不得以既往病史為由拒賠。

四、保險公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理十余起類似案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠主要集中在以下四類理由。每一類背后，都藏著可依法反擊的空間。

拒賠理由一：“缺乏右向左分流的直接影像證據(jù)”

這是最常見的技術性拒賠借口。保險公司聲稱：“僅憑肺動脈高壓不能等同于艾森門格綜合征，必須有明確的右向左分流證據(jù)?！?/p>

反駁觀點：

超聲心動圖中，“過隔血流方向異?！?，“雙向分流”，“右向左分流”等描述即為直接證據(jù)；

若使用“氣泡試驗”（鹽水微泡試驗）顯示左心腔出現(xiàn)微泡，也可佐證右向左分流；

如患者因病情危重，無法耐受進一步檢查，醫(yī)院已在病歷中注明，“考慮艾森門格綜合征可能性大”，結合其他指標，應推定診斷成立。

法律依據(jù)為《保險法》第二十二條明確規(guī)定，受益人提出索賠請求后，保險公司負有調(diào)查核實義務。若其認為證據(jù)不足，應主動聯(lián)系申請人補充材料，而非徑行拒賠。

拒賠理由二：“未做心導管檢查，診斷不完整”

保險公司常以“缺少金標準檢查”為由否定診斷有效性。

反駁觀點：

心導管檢查屬有創(chuàng)操作，并非所有患者適用，

現(xiàn)代超聲心動圖技術，已能高度、準確地評估肺動脈壓力，以及血流動力學參數(shù)；

司法判例已然確立了“尊重臨床醫(yī)學判斷”這樣的原則，不能夠強制要求患者去冒險接受那些具有高風險的檢查。

類比2020)閩01民終2195號案，法院認定保險公司不得以“未開胸手術”為由拒賠支架植入術，正是基于“醫(yī)學進步不應被陳舊條款束縛”的理念。同理今日的無創(chuàng)檢測手段，理應被納入有效證據(jù)體系。

拒賠理由三：“指標非同期檢測，不能同時滿足三項條件”

這是一種典型的“形式主義”拒賠，

反駁觀點：

提供完整的住院病歷、檢查時間軸、醫(yī)生說明函，證明各指標在同一疾病進程中產(chǎn)生；

引用《民法典》第四百九十六條關于格式條款的解釋規(guī)則：對條款有兩種以上解釋的，應作有利于被保險人的解釋；

強調(diào)保險公司設定“必須同期檢測”并無醫(yī)學必要性，屬于不合理增加理賠難度。

拒賠理由四：“屬于先天性心臟病演變而來，應屬免責范圍”

盡管條款已明確地，排除了“先天性疾病”的免責情況，但依然有個別公司想要繞開。

應對方式，直接引用合同原文：“本公司承擔本項疾病責任不受……‘先天性畸形’的限制”；明確地指出，該條款屬于特別約定，這一約定優(yōu)先于一般的免責條款；

若保險公司堅持援引免責，可主張其違反誠實信用原則，涉嫌欺詐性拒賠。

結語

艾森門格綜合征，這是一種極為兇險的心肺血管疾病，患者往往歷經(jīng)多年病痛的折磨，最終邁向不可逆轉的生理衰竭。他們購置重疾險，并非是為了投機取巧而獲利，而是期望在生命最為脆弱的時刻，能夠換取一點兒經(jīng)濟上的尊嚴以及家庭的安寧。

不過在現(xiàn)實當中，一些保險公司利用信息的不對稱以及專業(yè)知識的壁壘，通過設置較為苛刻的理賠條件，對醫(yī)學標準進行曲解，濫用格式條款等方式，將本應充滿溫暖的保障轉化為冰冷的拒賠文書。

作為一名曾在法院執(zhí)掌過法槌，也曾在保險公司擔任過法律顧問的法律從業(yè)者，我始終堅定地認為：法律的意義，從來不是為了鞏固強者的優(yōu)勢地位，而是為了調(diào)整失衡的權力結構。

保險合同并非單方面的“免責聲明”，而是在最大誠信的基礎之上，構建起的風險共擔機制。當被保險人履行了繳費義務，且提供了真實、完整的醫(yī)療資料之時，保險公司就應當以專業(yè)和良知為準則，依法依約地履行賠付責任。

我們欣喜地看到，越來越多的法院，開始敢于，對不合理的格式條款說“不”。無論是認定“必須開胸手術”，限制治療方式無效，還是推翻“必須同期檢測”的機械要求，都在傳遞同一個信號：司法正在努力，彌合醫(yī)學現(xiàn)實與保險理想之間的鴻溝。

而對于每一位身處理賠困境的患者及其家屬，請記住：你不是一個人在戰(zhàn)斗。專業(yè)的法律支持不僅能幫你爭取應得的賠償，更能推動整個行業(yè)向更加人性化、科學化的方向演進。

如果你正面臨重疾險拒賠難題，不妨靜下心來，梳理手中的每一份檢查報告，以及每一頁病歷記錄。這些東西，不僅僅是疾病的見證，更是你主張權利的武器。