病例報道｜老年患者脊柱內鏡手術中異常大量腹腔積液致氣道壓升高一例（附新青年麻醉AI解讀）

老年患者脊柱內鏡手術中異常大量腹腔積液致氣道壓升高一例

王龍飛1 袁笑秋2 王玉林1 王龍超1 李建軍1 黃建廷1

1山東大學齊魯醫院（青島）麻醉科

2山東大學齊魯醫院（青島）疼痛科

通信作者：黃建廷

Email: jiantinghuang@163.com

基金項目：青島市醫療衛生重點學科建設項目（青衛科教字〔2024〕3號）

患者，男，74 歲，168 cm，55 kg，因“腰部不適伴雙下肢麻木不適1年余，加重2月余”入院。既往體健，無慢性病史，無精神疾病或神經疾病史，無特殊服藥，無手術麻醉史，無過敏史，個人史無特殊。體格檢查：意識清，精神可，言語清晰，對答切題，四肢肌力、肌張力正常，肢體及馬鞍區淺感覺無異常。腰椎生理變直，棘突、椎間壓痛、叩擊痛，向雙下肢放射。雙側直腿抬高試驗陰性，雙側足背動脈搏動可觸及，巴氏征未引出。腰椎CT：L2-3、L3-4、L4-5椎間盤膨出，L5—S1椎間盤膨出并輕度突出，L1兩側腰肋腰椎退變，L4椎體輕度后滑脫。腰椎MRI平掃：L3-4、L4-5、L5—S1椎間盤膨出，腰椎退行性改變。胸部CT：雙肺結節，低危結節可能性大；雙肺纖維灶；主動脈及冠狀動脈鈣化；肝囊腫可能性大。心臟超聲：二尖瓣反流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；肺動脈瓣反流（輕度）；左心室舒張功能減低；左心室射血分數69%。入院血常規、血生化、凝血功能、ECG、肺功能等均無明顯異常。初步診斷：腰椎椎管狹窄；腰椎間盤突出；腰椎滑脫；腰椎退行性變。擬在氣管插管全身麻醉下行“單側雙通道脊柱內鏡下L3-4椎管減壓術+神經根松解術”，手術體位為俯臥位。

患者入室后生命體征平穩，配合良好，HR 72次/分，BP 142/74 mmHg，RR 15次/分，未吸氧狀態下SpO2 98%。開通靜脈通路后行局麻下右橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓。麻醉誘導：舒芬太尼25 μg、咪達唑侖2 mg、羅庫溴銨50 mg、丙泊酚80 mg，面罩輔助通氣充分給氧去氮后于可視喉鏡下順利置入7.5號加強導管，雙肺聽診呼吸音對稱，確定氣管導管在位，導管距門齒深度23 cm，妥善固定。麻醉機間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation， IPPV）模式，預設呼吸參數VT 450 ml、RR 12次/分、I∶E 1∶2、FiO2 60%、氧流量2 L/min，實得VT 440 ml左右，氣道壓10 cmH2O，SpO2 100%，胸廓起伏對稱，通氣效果滿意。患者轉俯臥位后氣道壓16 cmH2O。外科醫師消毒鋪巾后手術開始，切皮前追加舒芬太尼10 μg。麻醉維持：術中持續吸入七氟醚0.7 MAC及泵注瑞芬太尼0.6 mg/h，間斷給予順式阿曲庫銨每次5 mg以維持肌松。術中患者呼吸、循環穩定。當手術進行至2 h 10 min時，氣道壓由16 cmH2O逐步升高至28 cmH2O，SpO2 由100%逐漸下降至94%，此時PETCO2 39 mmHg，其余呼吸參數無明顯改變。連續追加兩次順式阿曲庫銨共10 mg后氣道壓并無下降，外科醫師表示并未感覺肌松程度欠佳，隨后檢查氣道通路：呼吸回路及導管無打折、管內無分泌物或積水，予以吸痰，操作時感覺氣道通暢，未吸出痰液或分泌物。于肺尖處聽診，雙肺呼吸音清且對稱。給予純氧吸入及PEEP 3 cmH2O后，SpO2僅由94%上升至96%，氣道壓一直維持在28 cmH2O。在此期間，患者指脈氧的血流灌注指數（perfusion index， PI）均維持在4以上，提示外周灌注良好。動脈血氣：Ca2+ 1.12 mmol/L略低于正常值下限，其余指標均無明顯異常。在基本排除肌松和氣道問題后，麻醉科醫師評估是俯臥位造成胸廓及肺順應性下降導致的氣道壓升高，且患者呼吸、循環一直穩定，因此未做進一步處理。手術時間3 h 40 min，術中輸注復方電解質溶液1 800 ml，失血量30 ml，尿量400 ml。手術沖洗液共消耗生理鹽水約51 000 ml，灌注高度約70 cm。

由俯臥位恢復仰臥位后意外發現患者腹部明顯膨隆，叩診濁音，外科醫師更換尿管后排除大量尿液存貯于膀胱內的可能。麻醉科醫師通過超聲發現患者腹腔內存在大量液性暗區（深度71 mm）及漂浮腸管，隨后于肝腎隱窩處穿刺并置入雙腔靜脈導管進行腹腔積液引流并送檢，引流液為淡黃色清亮液體。床旁引流1 000 ml后患者氣道壓由原先的28 cmH2O稍降至24 cmH2O，SpO2 96%，PETCO2 35 mmHg，聽診雙肺呼吸音清，超聲無明顯肺水腫征象，余生命體征平穩。隨后將患者轉入ICU，繼續進行嚴密監護及間歇腹腔積液引流。患者手術當晚于ICU順利拔管，第2天下午拔除引流管轉回普通病房，期間共引出腹腔積液5 200 ml。患者精神狀態可，自述無胸悶憋氣等明顯不適，無吸氧狀態下SpO2 99%。腹水常規：有核細胞計數0.009×109/L，單核細胞73%，多核細胞27%，李凡他實驗陰性，排除病理性滲出液。患者于5 d后出院，進行維持6個月的隨訪，患者預后良好，無胸悶憋氣、腹痛腹脹等任何不適。

討論近年來，光學元件和手術器械的進步使得單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy, UBE）能夠以更小的損傷獲得與傳統開放術式相同的臨床效果，UBE在國內發展迅速，并逐漸成為各種脊柱退行性病變微創手術的熱門。但臨床的廣泛應用及技術本身的操作難度使手術相關并發癥變得更常見。UBE的平均并發癥發生率為5.37%，常見并發癥包括神經損傷、硬腦膜撕裂、血腫形成和感染等[1]。而術中出現大量腹腔積液的情況極為罕見，目前僅Kim等[2]研究提及，值得臨床總結和反思。

本例患者腹腔積液的形成可能與脊柱內鏡密切相關。首先，內鏡置入是在盲穿后再通過透視引導進行的，若術者對解剖結構不熟悉或初始穿刺軌跡與預定入路偏差過大時易迷失方向；其次，腰椎前凸的頂點多位于L4椎體或L3-4椎間盤的中心，相較于其他節段，此處在解剖上穿刺路徑更深，需使用較長的導桿以抵達目標骨性結構，這也增加了導桿經過椎骨側方結構附件后意外穿破腹膜的幾率；再之，術者視野主要局限于內窺鏡工作套管內，對套管外發生的不良事件觀察不足；最后，內鏡是在持續的沖洗液中工作，難以將灌注和回收容量進行精確平衡：一方面，術者專注于手術操作；另一方面，液體可能于手術鋪巾或地板處大量流失。

本例患者術中氣道壓異常升高的原因明確。大量腹腔積液導致膈肌上抬，使肺容積和胸壁順應性下降，引起胸腔內壓力增高，最終對氣道壓產生影響[3]。然而本例患者大量腹腔積液的形成是隱匿的。盡管麻醉科醫師已察覺到氣道壓異常升高，但手術體位和鋪巾覆蓋使麻醉科醫師視野受限，常規排查措施未能提供明確的原因指向，患者呼吸、循環的穩態假象也延誤了麻醉科醫師對潛在危機的識別。此外，UBE手術患者在俯臥位下胸腹部均受壓，導致胸廓擴張和腹式呼吸受限。因此，氣道壓升高通常被認為是俯臥位導致的正常生理學改變[4]，這也是麻醉科醫師未進一步探究的重要原因。

需要注意的是，大量沖洗液入腹可能引發腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome， ACS），這是一種致命的綜合征，死亡率超過75%[3]。已有經皮腎鏡及髖關節鏡下沖洗液大量外滲導致ACS的病例報道，2例ACS均引發心搏驟停[5-6]。本例患者腹腔引流量超過6 000 ml，雖未造成嚴重后果，卻暴露了常規排查方式的不足。在脊柱內鏡手術中，氣道壓驟然升高應考慮腹內容量增加的可能性，并及時通過超聲等手段對沖洗液入腹或腹腔出血進行快速排查。在此基礎上，使用示蹤劑（如亞甲藍）則可進一步明確液體的來源。對于此類引入沖洗系統的手術，還應限制沖洗液灌注壓力和手術時間，這一點與經尿道前列腺電切術（trans urethral resection prostate， TURP）綜合征的預防措施類似。此外，建議有專人對沖洗液出入量進行實時記錄和對比，當二者差值達1 000～2 000 ml時需警惕低鈉血癥，大于2 000 ml時應立即中止手術。麻醉科醫師也應常規進行體溫監測，同時動態關注血清鈉離子的濃度變化。

在全身麻醉的圍術期管理中，氣道壓是評估呼吸回路功能狀態的重要指標，正常的氣道壓一般維持在15 cmH2O左右，氣道壓異常增高則需要及時查找原因并予以處理。整個呼吸回路由多部分組成，任何環節出現問題均可引起氣道壓力改變。氣道壓升高的患者因素包括：支氣管痙攣（如哮喘、過敏）、分泌物過多堵塞氣管導管（痰液、血液或異物）、肺順應性下降（肺水腫、肺不張甚至氣胸）、肥胖或腹腔高壓致膈肌上抬、插管過深致導管誤入一側支氣管或導管打折等；設備因素則包括：呼吸管路扭曲或積水、呼吸機參數設定不當（潮氣量、流速過高）、人機對抗（肌松不足或麻醉過淺）等；操作因素則是指胸腹部手術操作直接壓迫肺或膈肌。排查氣道壓升高原因時應首先斷開呼吸機，通過手動通氣判斷阻力來源，排除設備故障；隨后通過聽診雙肺呼吸音協助鑒別診斷（哮鳴音提示痙攣、濕啰音提示分泌物過多或肺水腫、呼吸音減弱提示肺不張、呼吸音消失提示氣胸）。此外，還應確認呼吸管路是否通暢、檢查氣管導管深度，及時調整導管位置。查明病因后應及時采取針對性干預措施，發生支氣管痙攣時，應霧化吸入β2受體激動藥（如沙丁胺醇）或靜脈給予氨茶堿，嚴重過敏時應給予糖皮質激素及腎上腺素；發生肺水腫時，應利尿并限制液體輸入；發生肺不張時，可在調整體位的同時進行手法肺復張；發生人機對抗時，應加深麻醉或追加肌松藥；發現分泌物阻塞時，應充分吸引氣道，必要時采用纖維支氣管鏡清理；對呼吸參數的優化則可通過降低潮氣量和吸氣流速、延長呼氣時間、調整通氣模式等進行。此外，與外科醫師隨時溝通、了解手術操作及進程也至關重要。氣道壓異常需同時排查“設備-患者-手術操作”三方因素，復合因素致病則需同步處理多個環節。

綜上所述，俯臥位UBE手術可能意外穿破腹膜并使大量沖洗液進入腹腔，手術期間氣道壓的異常上升可能是此種罕見狀況的有效提示。除常規排查措施外，麻醉科醫師還應考慮到因沖洗液引起的腹內壓增加的可能性，腹部超聲有助于快速診斷。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.021

新青年麻醉AI解讀

本病例呈現了一例在單側雙通道脊柱內鏡（UBE）手術中，因高壓灌注沖洗液經椎旁間隙滲入腹膜后及腹腔，引發急性腹腔高壓，進而導致膈肌上抬、肺順應性驟降和氣道壓升高的罕見并發癥。這一過程深刻揭示了微創脊柱手術中“液體管理”與“呼吸力學”之間隱蔽而關鍵的病理生理聯系。

一、核心病理生理機制：從液體外滲到呼吸衰竭的級聯反應

1. 液體移位的解剖學通路

UBE 技術的核心優勢在于清晰的水下視野，但這依賴于持續的高流量生理鹽水灌注。本例術中消耗沖洗液高達 51000ml，灌注高度約 70cm（約合51mmHg），遠超靜脈壓甚至部分動脈壓。

突破屏障：腰椎旁間隙前方緊鄰腹膜后間隙。在老年患者（74歲）中，筋膜組織松弛、退變，屏障功能減弱。當灌注壓持續過高且手術時間較長（3h40min）時，高壓液流可突破腰大肌筋膜或椎旁筋膜的天然薄弱點。

蓄積空間：腹膜后間隙是一個巨大的潛在腔隙，具有極強的延展性。液體首先在此積聚，形成腹膜后水腫，隨后向前推擠腹膜，進入腹腔。由于腹膜的半透膜特性，大量等滲鹽水迅速在腹腔內蓄積，形成“醫源性腹水”。本例術后引出5200ml 清亮液體，李凡他試驗陰性且細胞計數極低，確證為非炎性、非出血性的外源性灌注液。

2. 腹腔高壓對呼吸力學的“頭向擠壓”效應
腹腔內短時間內積聚大量液體，導致腹內壓（IAP）急劇升高，其致呼吸功能障礙的機制主要體現為機械性限制：

膈肌上抬與功能殘氣量（FRC）崩潰：高腹壓迫使膈肌向頭側顯著移位，壓縮胸腔容積。這直接導致 FRC 下降，當 FRC 低于閉合容量時，依賴重力的肺泡（尤其是肺底部）發生萎陷，產生肺內分流（Shunt），這是術中 SpO?從100%降至94%的根本原因。

胸廓順應性（Cst）斷崖式下跌：腹部膨隆不僅限制了腹式呼吸運動，還使膈肌處于過度拉伸狀態，肺組織僵硬度增加。根據呼吸力學公式

在潮氣量(VT)恒定(440ml)的情況下，順應性(Cst)的降低直接導致氣道峰壓由16cmH?O 飆升至28cmH?O。

俯臥位的疊加效應：患者處于俯臥位，雖然使用了體位墊，但腹腔內部的高壓本身已構成對膈肌的巨大阻力，進一步加重了胸廓擴張的限制。

3. “假性”肌松不足的鑒別陷阱
術中氣道壓升高常首先被歸因為支氣管痙攣、導管異位或肌松不足。本例中，追加肌松藥無效、聽診無哮鳴音、導管位置確認無誤，排除了常見原因。

機制辨析：腹內高壓引起的胸廓僵硬常被誤判為“肌松不夠”，因為兩者均表現為胸廓起伏費力、氣道壓高。然而，真正的肌松不足通常伴隨自主呼吸觸發（人機對抗）或呼氣末二氧化碳波形改變（出現切跡）。本例PetCO2穩定在39mmHg，波形未提及異常，提示神經肌肉阻滯充分，主要矛盾在于胸腹壁的機械性限制而非肌肉張力。

二、臨床決策邏輯與反思

1. 術中識別的滯后性與客觀局限

麻醉醫師在術中發現氣道壓升高伴 SpO2輕度下降時，進行了系統的排查（肌松、回路、分泌物、聽診）。在排除氣道梗阻和支氣管痙攣后，將其歸因為“俯臥位胸廓順應性下降”是符合當時信息的邏輯推斷，但未能及時聯想到腹腔積液。

盲區分析：UBE手術此類并發癥相對罕見，且患者腹部被無菌單嚴密覆蓋，無法直觀觀察腹圍變化。俯臥位下，腹部體征完全隱匿，缺乏實時腹內壓監測手段，導致診斷延遲至手術結束。

代償的假象：患者循環穩定、PetCO2正常，說明心輸出量未受嚴重壓迫（未發生典型的腹腔間隔室綜合征導致的靜脈回流受阻），且肺換氣功能尚能代償。這種“相對穩定”的狀態掩蓋了潛在的危機，使得醫療團隊未能在術中采取激進措施（如終止手術）。

2. 術后處理的精準性與轉折點
蘇醒期發現腹部明顯膨隆是診斷的關鍵轉折點。

超聲確診：床旁超聲快速識別腹腔液性暗區及漂浮腸管，是確診的金標準，避免了盲目轉運或CT檢查的風險。

診斷性治療：立即行腹腔穿刺引流，引流出1000ml 液體后氣道壓即刻下降（28→24cmH2O），SpO2回升，形成了完美的“治療即診斷”閉環。這不僅緩解了呼吸窘迫，也驗證了病因假設。

液體性質確證：引流液的生化及常規檢查結果排除了感染、出血或臟器破裂，最終鎖定為沖洗液外滲。

三、專家建議與流程優化策略

針對此類高風險手術，建議建立以下標準化應對策略，以預防類似事件再次發生或實現早期干預。

1. 術前評估與風險分層

高危因素篩查：對于高齡、消瘦（皮下脂肪少、筋膜屏障弱）、預計手術時間長（>2h）或多節段操作的 UBE 手術，應預判液體外滲風險。

體位優化：俯臥位時，務必確保腹部完全懸空，避免外部壓迫加重腹內壓。使用專用凝膠墊或支架，保證腹式呼吸運動不受限。

2. 術中監測與預警指標

液體平衡監控（關鍵）：精確記錄灌注液入量與吸引瓶出量。若“丟失量”（入量-出量）超過2000~3000ml，應高度警惕液體外滲至組織間隙或體腔量巨大，是重要的預警信號。

呼吸力學動態觀察：關注氣道壓的變化趨勢。若氣道壓呈進行性升高且對支氣管擴張劑、肌松藥無反應，必須將“腹內高壓”納入鑒別診斷。

腹部觸診嘗試：在無菌允許的前提下（如通過無菌單觸摸或暫停手術短暫查看），定期評估腹部張力。若發現腹部緊張如鼓，應立即停止手術或降低灌注壓。

灌注壓控制：建議將灌注泵壓力控制在能夠維持術野清晰的最低水平（通常<40-50mmHg），并采用間歇性灌注模式，減少持續高壓沖擊。

3. 應急處理流程
一旦懷疑腹腔積液致呼吸受限，應執行以下標準化流程：

4. 術后管理策略

延遲拔管原則：對于術中出現不明原因氣道壓升高或疑似液體外滲的患者，建議帶管轉入ICU，待腹腔壓力緩解、呼吸力學指標完全恢復正常后再行拔管。本例患者在ICU 順利拔管是明智之舉。

影像學隨訪：術后常規行腹部超聲或CT，評估腹膜后及腹腔積液量，指導引流。

腎功能保護：大量液體吸收或腹膜后血腫/水壓可能壓迫輸尿管或腎靜脈，需嚴密監測尿量及腎功能指標，防止急性腎損傷。

四、總結

本病例是一起典型的由手術操作特性（高流量灌注）引發的解剖結構改變（腹腔積液），進而導致生理功能紊亂（限制性通氣障礙）的事件。其核心教訓在于：在脊柱內鏡手術中，氣道壓的異常升高不僅僅是肺或氣道的問題，更可能是腹腔甚至腹膜后間隙壓力的“鏡像反映”。

麻醉醫師需具備跨學科的解剖視野，將手術灌注量與呼吸力學變化建立關聯。通過早期識別液體失衡（入出量差值）、敏銳捕捉呼吸力學改變（順應性下降）以及及時的影像學驗證（床旁超聲），可以有效避免病情惡化。該患者的良好預后得益于術后敏銳的腹部體征發現和果斷的引流措施，體現了精細化圍術期管理與多學科協作的重要性。