劍指“回流藥”頑疾！2026年醫(yī)保監(jiān)管升級

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，張偉賢

據(jù)央視網(wǎng)報(bào)道，日前上海檢察機(jī)關(guān)披露兩起重大醫(yī)保詐騙案件，涉案金額合計(jì)超千萬元，再次將“回流藥”這一醫(yī)保領(lǐng)域頑疾推至公眾視野。

其中，據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控，被告人王某等人在2020年1月至2024年3月期間，以非法占有為目的，通過收購他人用醫(yī)保卡虛開的藥品等方式，騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金超860萬元；另一起案件中，詐騙團(tuán)伙通過發(fā)展多名收藥人，僅一年多時(shí)間就騙取超270萬元的醫(yī)保基金。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，既是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行的核心支撐，更直接關(guān)系到參保人的切身權(quán)益與醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。然而，當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為仍屢禁不止，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金、個(gè)人冒名就醫(yī)購藥等問題也時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金安全，損害群眾切身利益。

針對此類問題，近年來我國醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)升級。中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站日前也發(fā)布《深化集中整治讓老百姓可感可及丨督促管好群眾“看病錢”》，強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)懲貪污挪用醫(yī)保基金、內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、以權(quán)謀私、收受賄賂等監(jiān)守自盜的醫(yī)保“蛀蟲”，推動嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

隨著《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等一系列政策文件陸續(xù)落地實(shí)施，進(jìn)入2026年，我國醫(yī)保基金監(jiān)管將進(jìn)一步趨嚴(yán)，全方位筑牢醫(yī)保基金安全防線，切實(shí)守護(hù)好群眾的“救命錢”。

“回流藥”治理持續(xù)推進(jìn)

央視網(wǎng)披露的兩起醫(yī)保詐騙案中，均指向“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈，其操作模式隱蔽且分工明確，嚴(yán)重破壞醫(yī)保基金管理秩序。

其中，被告人王某以醫(yī)院及醫(yī)院周邊為目標(biāo)區(qū)域，通過搭訕就醫(yī)老人的方式，逐步拉攏、組建起自己的“藥農(nóng)”隊(duì)伍。部分老年人受王某蠱惑、誘導(dǎo)，與其逐漸形成了定期交易關(guān)系，淪為王某操控下套取醫(yī)保基金的工具。

王某會專門開具詳細(xì)藥單，明確列出可收購的具體藥品種類，進(jìn)而指使、授意這些“藥農(nóng)”前往醫(yī)院開藥。為拿到指定藥品，“藥農(nóng)”們往往通過虛構(gòu)病情等方式，欺騙醫(yī)護(hù)人員開具王某所需的藥品。

此外，也有一些“藥農(nóng)”發(fā)展成為“卡頭”，通過搜集親屬、朋友、熟人的醫(yī)保卡，統(tǒng)一交給王某到醫(yī)院開具指定藥品，事后王某向“卡頭”支付相應(yīng)費(fèi)用；隨著犯罪規(guī)模的擴(kuò)大，部分“卡頭”開始利用所搜集的醫(yī)保卡親自到醫(yī)院開藥，再以加價(jià)的方式轉(zhuǎn)售給王某，同時(shí)“卡頭”會按每次供卡的情況，向醫(yī)保卡提供者支付報(bào)酬。

圖片來源：央視網(wǎng)

另一起案件中，被告人馬某通過發(fā)展多名一級收藥人，其以二級收藥人的身份在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購價(jià)格，由一級收藥人在相對固定的場所坐地收藥。

毫無疑問，這些“回流藥”不僅騙取國家醫(yī)保資金，危害全體參保人的利益，而且藥品質(zhì)量本身也難以保證。此外，“對涉事產(chǎn)品、相關(guān)銷售受到影響的藥企利益是一種直接傷害，破壞了局部市場秩序。”首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出。

參與“回流藥”黑產(chǎn)，終將付出法律代價(jià)。目前，對于案件中直接前往醫(yī)院開藥的“藥農(nóng)”與“卡頭”，檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪對31人提起公訴，相關(guān)人員已被法院依法判處有期徒刑三年至拘役六個(gè)月不等的刑罰，并均適用緩刑。此外，部分涉案參保人員已向醫(yī)保局退還了部分違法所得。

其中，去年4月，上海浦東新區(qū)人民法院作出一審判決，被告人王某等因詐騙罪分別被判處有期徒刑13年和4年；此外，2025年9月，被告人馬某因犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪，數(shù)罪并罰，被上海市第二中級人民法院二審判處有期徒刑七年，并處罰金人民幣九萬元。

監(jiān)管高壓下，為何“回流藥”黑產(chǎn)屢打不絕、屢禁不止？仲崇明分析，“一是法律懲戒規(guī)定仍然不夠嚴(yán)厲，執(zhí)行不夠嚴(yán)格，對大案小案都要管，都應(yīng)抓落地。二是社會群眾認(rèn)知欠清晰，對于‘回流藥’無論是伙同作案還是將就購買，都是不合法的。三是醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)、辦案線索的梳理，需要常態(tài)化、精細(xì)化，經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮和前景研究非常可期。四是一些由此產(chǎn)生的所謂輿情，在學(xué)理法理上站不住腳，結(jié)合宣教需做得更徹底。”

針對“回流藥”黑產(chǎn)治理，國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)字化監(jiān)管平臺的信息化建設(shè)也在持續(xù)完善，通過全面推廣藥品追溯碼信息查詢工作，推動“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”，實(shí)現(xiàn)“賣藥必掃碼，買藥可驗(yàn)碼”，提升藥品監(jiān)管效能，筑牢藥品安全防線。

醫(yī)保監(jiān)管再升級

醫(yī)保基金運(yùn)行涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，加之騙保行為呈現(xiàn)手段多樣、隱蔽性強(qiáng)等特點(diǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢，給基金監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。

中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)文強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保基金管理涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多個(gè)職能部門，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個(gè)主體，環(huán)節(jié)多、鏈條長、責(zé)任大。只有壓實(shí)各方責(zé)任、凝聚協(xié)同合力，才能構(gòu)建起齊抓共管的醫(yī)保基金監(jiān)管格局，從源頭防范基金“跑冒滴漏”。

為推動醫(yī)保基金監(jiān)管走深走實(shí)，中央紀(jì)委國家監(jiān)委加強(qiáng)統(tǒng)籌調(diào)度，會同國家醫(yī)保局研商落實(shí)舉措、梳理整治重點(diǎn)，推動整治倒賣“回流藥”、違規(guī)超量開藥、重復(fù)檢查檢驗(yàn)等頑瘴痼疾。

各級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)以壓實(shí)責(zé)任為關(guān)鍵，推動各項(xiàng)整治舉措落地見效。

其中，上海市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)與市醫(yī)保局建立“雙專班”，將整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)、倒賣“回流藥”、部分藥品價(jià)格虛高等問題作為重要內(nèi)容，明確10項(xiàng)具體舉措和階段性目標(biāo)，掛圖作戰(zhàn)、對賬銷號，追回醫(yī)保基金6.7億元。

此外，重慶市紀(jì)委監(jiān)委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等11個(gè)部門數(shù)據(jù)共享，提升跨部門、跨層級數(shù)字協(xié)同監(jiān)管效能；天津市紀(jì)委監(jiān)委推動醫(yī)保部門不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)范圍，全市累計(jì)開通直接結(jié)算的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)比整治前增加507家；內(nèi)蒙古自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委圍繞整治重復(fù)醫(yī)療檢查檢驗(yàn)、違規(guī)收費(fèi)等問題，推動全區(qū)370家醫(yī)療機(jī)構(gòu)408項(xiàng)檢查項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)互認(rèn)……

近期，全國多地也陸續(xù)召開醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會，明確新一年度醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)任務(wù)，持續(xù)鞏固整治成果、深化專項(xiàng)治理。

例如山西省明確2026年是專項(xiàng)整治決戰(zhàn)之年，將聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)查各類欺詐騙保行為，強(qiáng)化自查自糾和整改“回頭看”；精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。

陜西省強(qiáng)調(diào)，要在打擊上更加有力，全面加強(qiáng)線索核查，對各類欺詐騙保行為“零容忍”；在防范上更加嚴(yán)密，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)審核和監(jiān)督檢查；在治理上更加系統(tǒng)，深化藥品耗材價(jià)格治理、基金運(yùn)行監(jiān)測和精細(xì)化管理；在配合上更加協(xié)同，建立完善定期會商和“行行、行刑、行紀(jì)銜接”機(jī)制；在問責(zé)上更加嚴(yán)明，堅(jiān)持刀刃向內(nèi)。

天津市堅(jiān)持嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為不放松，堅(jiān)持筑牢醫(yī)保監(jiān)管防線，堅(jiān)持深化源頭系統(tǒng)治理，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持深化協(xié)同聯(lián)動。要壓實(shí)政治責(zé)任迎難而上，堅(jiān)決打贏2026年深化專項(xiàng)整治攻堅(jiān)戰(zhàn)。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求，2026年我國將持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，全面推動飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)，進(jìn)一步提升監(jiān)管的嚴(yán)格性、科學(xué)性和精準(zhǔn)性。

在全方位、多層次的監(jiān)管體系之下，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為將難以為繼，醫(yī)保基金安全將得到更堅(jiān)實(shí)的保障。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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