JBJS綜述｜富血小板血漿在距骨骨軟骨損傷治療中的作用

引言

富血小板血漿（PRP）已成為骨軟骨損傷治療領域的研究熱點。PRP既可用于保守治療，也可作為外科手術的輔助增強手段。PRP在距骨骨軟骨損傷（OLTs）治療中的潛力已引起越來越多的關注。2020年一項針對臨床試驗的系統綜述指出，PRP通過促進功能恢復和緩解疼痛，可改善OLTs患者的臨床結局。此外，2024年一項評估關節鏡下踝關節微穿孔治療OLTs輔助方案的薈萃分析得出結論，與濃縮骨髓抽吸物（CBMA）和透明質酸（HA）等其他方案相比，PRP具有顯著優勢，在疼痛緩解、臨床改善和恢復日常活動能力方面表現更優。

目前，關于PRP治療OLTs療效的研究數量有限，且這些研究存在顯著異質性，尤其是在研究設計和PRP制備方法方面，這使得難以就其療效得出明確結論。JBJS對PRP治療OLTs的療效進行全面、最新的綜述，整合現有所有臨床和動物實驗數據，同時探討PRP所提出的抗炎和再生雙重作用機制，以解釋其臨床和結構層面的獲益。

研究結果

PRP作為骨髓刺激術的輔助手段

5項研究評估了PRP作為骨髓刺激術輔助手段治療OLTs的療效。Guney等人的研究顯示，PRP組的最終美國矯形足踝協會（AOFAS）評分顯著更高（89.2±3.9 vs. 71.0±10.2，p=0.001），視覺模擬評分（VAS）疼痛評分顯著更低（2.2±0.8 vs. 3.8±1.2，p=0.001）。G?rmeli等人報告，骨髓刺激術后單次注射PRP，與單純骨髓刺激術或骨髓刺激術聯合透明質酸治療相比，中期功能改善和疼痛緩解效果更顯著（p＜0.005）。在一項多中心隨機對照試驗中，Do?ar等人發現，PRP組的AOFAS評分增加了46.7分，顯著高于單純骨髓刺激術組的29.6分（p＜0.05），足踝活動測量量表（FAAM）評分和VAS評分也有類似改善。Fu等人的研究表明，與單純骨髓刺激術相比，PRP增強治療可獲得更高的磁共振軟骨修復組織觀察（MOCART）評分，并減少影像學上的退行性改變。Nguyen等人報告，當PRP（以PRGF形式）與骨髓刺激術及其他骨科生物制劑聯合使用時，可獲得良好的臨床和影像學結局，但該研究未設置無PRP對照組。總體而言，這些研究結果表明，PRP與骨髓刺激術聯合使用時可改善臨床和影像學結局，但某些其他輔助手段可能產生更顯著的獲益。

PRP與其他輔助療法的比較

當PRP與其他輔助療法進行比較時，結果存在差異。在Do?ar等人的試驗中，骨髓刺激術聯合無細胞軟骨支架（BST-CarGel）治療的結局略優于骨髓刺激術聯合PRP治療，但PRP仍顯著優于單純骨髓刺激術。最終隨訪時，BST-CarGel組的AOFAS評分最高，恢復運動能力最快，其次是PRP組，最后是單純骨髓刺激術組，且BST-CarGel被認為“在疼痛緩解、功能評分、影像學恢復和運動能力恢復方面優于其他兩種方法”。另一項研究比較了PRP與體外沖擊波療法（ESWT）作為骨髓刺激術輔助手段的療效，兩組均取得了良好結局，但ESWT聯合骨髓刺激術組在2年時的踝關節功能（AOFAS評分）和MRI T2 mapping上的類透明軟骨填充量顯著優于PRP聯合骨髓刺激術組。這表明盡管PRP具有獲益，但在某些情況下，其他新型輔助手段（如支架或沖擊波）可能提供同等或更優的軟骨再生效果。這些結果表明，雖然PRP相較于單純骨髓刺激術可改善結局，但在某些情況下可能不如其他生物或機械輔助手段有效。

PRP作為單一注射療法

2項臨床研究評估了PRP作為單一注射療法治療OLTs的療效。兩項研究均報告疼痛和功能得到臨床改善，但PRP并非始終優于其他注射制劑。Akpancar等人在一項回顧性隊列研究中比較了PRP與增生療法的療效，發現兩組均顯著改善，最終隨訪時AOFAS評分和VAS評分無統計學差異。相比之下，G?rmeli等人的一項I級試驗發現，在15個月隨訪時，PRP注射相較于HA注射可獲得更優的疼痛和功能結局。PRP單一療法雖可改善癥狀，但相較于其他注射制劑的優勢在不同研究中存在不一致性。

PRP與其他外科方法的聯合應用

3項研究評估了PRP與骨軟骨置換術或其他外科手術聯合使用的療效。Nguyen等人評估了自體骨軟骨移植（AOT）聯合輔助骨科生物制劑（CBMA或PRGF，PRP的一種形式）的療效，平均45個月隨訪時發現，足踝結局評分（FAOS）、VAS評分和MOCART評分均顯著改善，超過90%的患者報告滿意，但該研究未設置非生物制劑對照組。Gu等人描述了一種刮除術聯合PRP混合骨移植的技術，影像學顯示骨-軟骨完全愈合，AOFAS評分從50分顯著提高至90分，且無并發癥發生。相比之下，Li等人比較了PRP與ESWT作為骨髓刺激術輔助手段的療效，發現ESWT在疼痛緩解、功能改善和MRI結局方面優于PRP，這表明PRP并非始終是最有效的輔助選擇。總體而言，PRP可能改善骨軟骨手術的結局，但與其他生物制劑的直接比較研究仍有限（表1）。

PRP治療OLTs的臨床療效

本系統綜述旨在全面評估PRP在OLTs治療中的應用價值，整合臨床研究和轉化研究的證據。總體而言，研究結果表明PRP可改善OLTs治療的結局，尤其是作為標準外科技術的生物輔助手段時。大多數納入研究顯示，距骨損傷患者接受PRP聯合骨髓刺激術治療，相較于單純手術治療，可獲得更顯著的疼痛緩解和功能改善。這些獲益在多項獨立隨機對照試驗中均有體現，且具有顯著的臨床意義（PRP組AOFAS評分改善約15-20分，VAS疼痛評分降低約2分）。這種改善接近或超過踝關節結局的公認最小臨床重要差異，表明PRP的作用不僅具有統計學意義，還具有臨床相關性。Peng等人近期一項I-II級研究的薈萃分析進一步證實了這一結論，發現輔助性PRP相較于對照組可顯著提高術后AOFAS評分，降低疼痛評分，且不增加不良事件發生率。實際上，PRP增強治療似乎可在機械清創/骨髓刺激術的基礎上，進一步加速踝關節功能恢復并緩解疼痛。這一發現具有重要意義，因為骨髓刺激術通常會產生纖維修復組織，該組織可能隨時間推移而退化；而PRP改善修復質量的能力可能有助于解決骨髓刺激術的這一局限性。

研究結果還表明，PRP的療效可能取決于其應用方式，例如作為單一保守治療還是外科手術的一部分。本綜述中的多項研究表明，接受手術聯合PRP治療的患者相較于單獨接受PRP注射治療的患者獲益更大。例如，一項系統綜述發現，骨髓刺激術聯合PRP治療的OLTs患者，相較于非手術方案中單獨PRP注射治療的患者，改善更為顯著。這在直觀上具有合理性：骨髓刺激術可創造骨髓刺激和祖細胞流入的環境，而PRP中的生長因子可進一步促進這些細胞形成更高質量的軟骨。PRP單一注射療法雖具有抗炎和輕微成軟骨作用，但在缺乏修復組織基質支架的情況下，效果可能較為有限。事實上，在非手術治療的慢性OLTs病例中，PRP注射可獲得與增生療法等替代方案相當的疼痛和功能改善，但并不能徹底“治愈”損傷，也未始終優于其他注射療法。盡管如此，PRP作為保守治療仍具有前景：其安全性高，可在部分患者中延遲甚至避免手術，且相較于透明質酸可提供更優的短期緩解，這可能歸因于PRP中更高含量的再生生長因子。未來需要開展直接比較PRP注射與其他非手術方案（如HA、類固醇或細胞療法注射）的試驗，以明確注射療法在OLTs治療中的最佳作用。對于輕度OLTs或無法接受手術的患者，PRP注射可能最為適用；而對于較大或不穩定的損傷，PRP作為外科輔助手段可能效果更佳。

PRP與其他生物輔助手段的療效比較

本綜述的一項有趣發現是，PRP并非唯一具有療效的生物輔助手段，且在某些對比研究中，PRP的療效不如其他輔助手段。例如應用膠原蛋白支架（聯合骨髓抽吸物）或沖擊波治療的療效等同于甚至優于PRP。沖擊波與PRP的對比研究尤其具有啟示意義：ESWT可能通過刺激局部細胞增殖和生長因子釋放發揮作用，在該試驗中，ESWT治療組的MRI顯示類透明軟骨形成更多。同時，當PRP與某些先進技術聯合使用時，未顯示出附加獲益；在一項關于去細胞支架治療OLTs的山羊研究中，添加PRP并未顯著改善相較于單純支架的結局。這些結果表明，PRP是骨科生物治療工具的一部分，但并非萬能；在某些情況下，其他療法（細胞濃縮物、支架、物理刺激）可能具有更強的效力或協同作用。值得注意的是，CBMA不僅含有生長因子，還包含干細胞/祖細胞和強效抗炎因子白細胞介素受體拮抗劑蛋白（IRAP），這些成分可能通過PRP單一療法無法實現的方式促進骨和軟骨再生。Stoker等人在骨軟骨缺損移植模型中證實了這一點，BMC治療的移植物相較于PRP治療具有更優的骨整合。在臨床層面，PRP與CBMA在OLTs治療中的比較仍在不斷發展；Nguyen等人發現兩者與AOT聯合使用均有效，近期一項網絡薈萃分析在匯總數據后得出結論，在PRP、CBMA和HA中，PRP似乎是最有價值的輔助手段，在疼痛緩解和恢復活動能力方面具有優異結局。作者指出，PRP是這些研究中最常用的輔助手段，這可能反映了其更大的證據基礎，而非內在更優的生物學特性。盡管如此，這表明PRP已成為踝關節軟骨損傷注射療法的首選之一。PRP與細胞療法聯合使用可能產生比單一療法更顯著的獲益，這一觀點得到了本綜述中臨床前研究的支持，其中PRP與MSC聯合治療通常優于單一療法。未來的對比研究和聯合療法研究將有助于明確不同損傷類型的最佳骨科生物治療策略。

影像學和結構結局

PRP治療后觀察到的影像學和結構結局改善值得特別討論。多項人類研究通過MRI MOCART評分評估軟骨修復質量，盡管并非所有差異均達到統計學顯著性，但PRP治療組的缺損填充和表面完整性總體呈改善趨勢。Fu等人報告，12個月時，PRP治療組的踝關節MOCART評分退化程度低于單純骨髓刺激術組，表明PRP具有軟骨保護作用。這一影像學發現與基礎科學研究結果一致：PRP中的生長因子可促進骨髓基質細胞分化為成軟骨細胞，并抑制驅動軟骨降解的炎癥細胞因子。體內證據來自動物研究，多項實驗表明，PRP治療的缺損再生組織中II型膠原蛋白染色強烈，與鄰近軟骨的整合比未治療缺損的纖維修復組織更緊密。Peng等人在其薈萃分析討論中指出，PRP可能通過兩種主要機制促進踝關節軟骨修復：（1）抗炎作用，通過下調IL-1、腫瘤壞死因子α和基質金屬蛋白酶（MMPs）“緩解疼痛并延緩退化”；（2）促再生作用，通過上調合成代謝因子和促進透明軟骨基質生成“促進軟骨修復”。這種雙重作用可解釋為何PRP治療患者在早期即可獲得疼痛緩解和功能改善（抗炎獲益），并在數月后的影像學檢查中顯示出更優的組織質量（再生獲益）。需要承認的是，并非所有研究均發現PRP具有影像學優勢；例如，在骨髓刺激術聯合PRP與支架的對比研究中，BST-CarGel支架組實際上具有最佳的MRI結局，這表明結構性支架可能更直接地影響缺損填充。盡管如此，PRP在修復技術中總體改善MOCART或其他影像學評分的事實仍令人鼓舞，表明PRP增強治療可能有助于引導修復過程向透明軟骨而非纖維軟骨方向發展。這對于長期成功至關重要，因為類透明修復組織在踝關節中具有更好的耐久性和生物力學性能。

與PRP制備和方案異質性相關的局限性

盡管研究結果總體積極，但現有文獻中存在重要的注意事項和變異來源。主要問題之一是不同研究中PRP制備和給藥方案的異質性。目前對于治療性PRP的構成尚無通用標準，不同制備方法在血小板濃度（通常為基線的3-8倍）、白細胞含量（富白細胞PRP vs. 貧白細胞PRP）、激活方法（鈣/凝血酶激活 vs. 無激活）以及注射體積/頻率方面存在差異。這些差異可能顯著影響PRP的生物活性。例如，高白細胞PRP可能含有更多促炎細胞因子，理論上可能阻礙軟骨形成，而貧白細胞PRP被認為具有更強的軟骨保護作用。在本綜述納入的研究中，部分使用專利PRP試劑盒制備貧白細胞血漿，部分明確包含血沉棕黃層（富白細胞），還有1項體外研究甚至記錄到PRP可觸發半月板細胞的分解代謝反應（MMP-1/-3升高）。這種異質性可能是導致部分異常研究結果不一致的原因。支持這一觀點的是，Butler等人近期的一項綜述對本綜述納入的8項臨床研究應用了骨科生物制劑研究最低信息（MIBO）標準，發現所有納入研究的依從率均＜50%，且PRP方案的報告存在顯著不一致性，限制了試驗間的可重復性和可比性。這些結果凸顯了制定標準化報告框架（如MIBO）以指導該領域未來臨床研究的必要性。

結論

PRP作為OLTs的生物輔助手段具有良好前景，可改善疼痛和功能，尤其是與修復性外科技術聯合使用時。動物和影像學研究表明，PRP可能促進軟骨再生，潛在促進類透明組織形成。然而，PRP制備方法的廣泛異質性和研究設計的差異限制了明確結論的得出。需要開展高質量、標準化的研究，以明確其在臨床實踐中的最佳作用。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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