11家中心提供免費服務！青浦慢病管理精準守護健康

隨著青浦區各社區衛生服務中心慢性病健康管理支持中心的陸續建成投用，全區已順利完成11家中心的建設任務。這些中心以“醫防融合、精準管理、便民惠民”為核心，整合基層醫療資源、優化服務流程，為轄區慢性病患者提供全生命周期健康服務，守護百姓的健康福祉。

“醫生，我最近總覺得頭暈，能幫我測一下血壓嗎？”近日，年過五旬的池玉妹阿婆來到金澤鎮社區衛生服務中心就診。在分診臺工作人員的引導下，她沒有去普通門診，而是走進了慢性病健康管理支持中心。經過測量，池阿婆的血壓、血糖偏高，家庭醫生為她建立了個人監測檔案，并提供了詳細的健康指導。“以前沒發現自己有高血壓，今天來這里做了檢測，對自己的健康更了解了。醫生叮囑我定期隨訪，還制定了降壓方案，幫助我把血壓控制得穩一些。”池玉妹說。

作為提升健康管理服務能力、優化慢性病健康管理工作的載體，慢性病健康管理支持中心配備有精準血壓計、智慧血糖儀、肺功能儀、智能隨訪屏、智能身高體重腰圍臀圍儀，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、大腸癌等常見慢性病患者，中心可提供集風險篩查、精準監測、隨訪管理、綜合干預和健康教育于一體的“一站式”健康管理服務。“許多慢性病初期癥狀不明顯，而及早發現和規律檢查至關重要。對于轄區內的老年群體而言，頻繁往返于離家較遠的大型醫院很不方便，而建在‘家門口’的慢性病健康管理支持中心就極大方便了他們的日常健康監測，促進了疾病的早發現、早診斷、早控制，成為守護居民健康的第一道防線。”金澤鎮社區衛生服務中心預防保健科執業醫師管冰清介紹。

慢性病健康管理支持中心的就診流程簡單，在預檢分診處會有工作人員對人群進行分診，并提示專業醫護人員為居民進行測量或篩查，這些準確、連續的數據會組成個人健康檔案，為患者和家庭醫生判斷病情趨勢、調整治療方案提供了重要依據，在必要時還能向區級的診療系統提供有價值的參考，實現精準的健康管理。“通過慢病支持中心與健康管理中心、家庭醫生簽約服務窗口有機融合，形成了多中心協同建設格局。”管冰清說道。

作為青浦區工業重鎮，華新鎮人口密集、流動性大，慢病患者基數大，管理難度高。華新鎮社區衛生服務中心以慢性病健康管理支持中心建設為契機，深化“醫研融合、全專結合”模式，為慢病患者提供專業化、個性化的健康管理服務。該中心主管醫師婁肖艷介紹，中心組建專業慢病管理團隊，涵蓋全科醫生、護士、營養師等，依托居民健康檔案，為每位慢病患者建立“一人一檔一方案”，從篩查、診斷、干預到隨訪，實現全流程閉環管理。“慢性病健康管理支持中心建成以來，平均每天服務居民20余人，測量數據直接上傳至就診平臺。我們會安排有經驗的醫生，根據測量結果，結合患者制定個性化建議。同時，標準化測量服務會下沉到各個衛生室，居民在‘家門口’就能享受慢病管理服務。”婁肖艷說道。

馮玲娣阿婆是華新鎮一名糖尿病合并高血壓患者，患病已有多年，血糖、血壓波動較大。“自從加入中心的慢病管理隊列，家庭醫生每月定期隨訪，營養師為我定制專屬飲食方案，護士還教我在家自測血糖、血壓，定期開展健康講座，講解慢病防控知識。”馮阿婆表示，經過一年多的精準管理，她的血糖、血壓已基本控制在正常范圍，“現在我不僅知道怎么科學用藥、合理飲食，還能自己監測身體狀況，心里更有底了，也不用總往大醫院跑。”馮玲娣說道。

近年來，青浦區轉變慢性病按病種孤立篩查、單列管理模式，優化完善“一人一次多種”慢性病整合篩查服務，推動慢病管理從“被動治療”向“主動預防”轉變。目前，11家慢性病健康管理支持中心均配備專業慢病管理團隊、標準化檢測設備，整合全科醫療、公共衛生、中醫康復等資源，為轄區居民提供慢性病篩查、風險評估、規范隨訪、用藥指導、健康宣教、康復干預等全鏈條服務。同時，各社區衛生服務中心加強與區級醫院的聯動，建立遠程會診、雙向轉診機制，推動優質醫療資源下沉，讓慢病患者在家門口就能享受高質量的醫療服務。

“下一步，我們將優化服務網絡、深化醫防融合，持續提升慢病管理標準化、精準化、智能化水平。”青浦區疾控中心（衛生監督所）慢性病及傷害防制科科長任志華表示，青浦將持續聚焦居民健康需求，不斷完善慢性病綜合防治體系，織密織牢基層健康守護網，讓每一位慢病患者都能獲得優質、便捷、貼心的健康服務，切實提升轄區居民的健康獲得感、幸福感和安全感。

記者：李雙玖（名優）

攝影：李雙玖（名優）

編輯：李璨（名優）

責任編輯：孫晨（首席）

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