彈性三重固定術治療慢性下脛腓聯合不穩

引言

下脛腓聯合是一種纖維性關節，由強大的韌帶復合體維持穩定，包括下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶和橫韌帶。慢性下脛腓聯合損傷指初始創傷后持續超過6個月的關節不穩，可伴或不伴關節面不匹配。若未及時治療，患者會出現疼痛、不平路面行走困難及關節失穩感。下脛腓聯合的完整性被破壞后，踝關節正常生物力學會發生改變，生理負荷分布失衡，還可能使關節易發生退行性關節炎等繼發性并發癥。慢性下脛腓聯合損傷可通過開放或關節鏡手術治療，臨床中常采用彈性固定進行治療，且已報道取得滿意的臨床療效。

本推文介紹一種新型下脛腓聯合固定術式技巧，將帶袢紐扣鋼板系統與纖維帶結合形成三重固定結構，用于治療慢性下脛腓聯合不穩。該固定結構旨在模擬下脛腓聯合所有韌帶成分的生物力學功能，從而恢復接近解剖學狀態的關節穩定性。

手術技術

患者取仰臥位，患側臀部墊枕使小腿輕度內旋，便于行外側縱行切口，充分暴露脛骨前后側。大腿根部上止血帶，充氣壓力至300毫米汞柱。

首先于外踝中心行外側縱行切口，若患肢此前植入鋼板螺釘，需先將其取出，隨后清除下脛腓聯合內的瘢痕組織，清晰顯露關節復位標志，包括Tillaux結節、腓骨切跡以及脛腓骨軟骨面（奔馳征）。通過手法擠壓臨時維持關節復位，結合臨床評估與 X 線透視確認復位效果。

隨后植入2枚導針：第一枚從腓骨鉆入脛骨遠端前內側，與踝關節呈輕度斜向，距踝關節約2厘米；第二枚位于第一枚近端2厘米處，同樣從腓骨鉆入脛骨前內側，與關節線平行。在X線透視引導下，沿近端導針通道植入帶袢紐扣鋼板，模擬骨間膜的功能。

其次，于帶袢紐扣鋼板遠端平行或輕度斜向植入纖維帶，在其內側用紐扣固定，外側以4.75毫米可吸收螺釘固定，固定位點距帶袢紐扣鋼板約2厘米，操作全程在X線透視下完成。該結構模擬骨間韌帶，可在橫斷面對關節進行穩定，防止腓骨外側移位。

接著，將纖維帶前側部分以4.75毫米可吸收螺釘錨定于Tillaux結節，后側部分以同規格可吸收螺釘固定于后踝。鉆孔時需精心規劃隧道方向并通過X線透視監控，最大程度降低隧道交匯風險。此固定方式下，纖維帶的前后部分分別模擬下脛腓前、后韌帶的功能。三重固定不僅可穩定關節橫切面，還能限制其旋轉活動。最后逐層縫合切口，行加壓包扎。

▲圖示三重固定術操作步驟示意圖。（A）采用 2 枚導針臨時維持下脛腓聯合復位；第一枚導針從腓骨鉆入脛骨遠端前內側，與踝關節呈輕度斜向，距踝關節約2cm；第二枚導針位于第一枚近端2cm處，從腓骨鉆入脛骨前內側，與關節線平行。（B、C）沿近端導針通道植入紐扣鋼板，模擬骨間膜功能。（D、E）于紐扣鋼板遠端平行植入纖維帶，內側以紐扣固定，外側以4.75mm可吸收螺釘固定，固定位點距紐扣鋼板約2cm。（F、G）纖維帶前側部分以4.75mm可吸收螺釘錨定于Tillaux結節，后側部分以同規格可吸收螺釘固定于后踝。（H-J）該固定構型下，纖維帶的前后部分分別模擬下脛腓前、后韌帶的功能。

▲圖示下脛腓聯合復位與固定的X線透視影像。（A、B）通過手法擠壓下脛腓聯合導針植入實現下脛腓聯合臨時復位，隨后于踝關節面近端4cm處，與關節面平行，從外側向內側植入紐扣鋼板。（C、D）于紐扣鋼板遠端植入纖維帶，內側以紐扣固定，外側以4.75mm可吸收螺釘固定，固定位點距縫合紐扣約2cm、距關節線約2cm。

▲圖示遠端固定的術中影像。（A）采用4.75mm可吸收螺釘將纖維帶中心部固定于腓骨。（B、C）纖維帶前側、后側部分分別錨定于Tillaux結節、后踝。（D）三重固定術完成后的最終術野影像。

▲圖示采用三重固定術治療后，下脛腓聯合復位的術后復查CT及X線影像。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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