痿證的針灸治療處方思路

痿證是以肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至不能隨意運動，日久出現肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢多見，故也稱“痿躄”。痿是肢體痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無力，不能步履之意。痿證還可表現為眼瞼下垂，咀嚼無力，吞咽困難，手握無力，甚至呼吸困難，周身軟弱無力等。

治療思路的形成

中醫學認為痿證的病因較為復雜。外感溫熱毒邪、濕邪，內傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節、跌打損傷以及接觸神經毒性藥物等均可致病。其主要病理機制有肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎髓枯、脈絡瘀阻等，導致肢體筋脈失養而起。病位與肺、脾、肝、腎四臟關系較密切。現代臨床常見有：感染性多發性神經根炎、多發性末梢神經炎，急性脊髓炎，進行性肌萎縮、肌無力、周期性麻痹，肌營養不良癥、手足口后遺癥、腓神經損傷、尺神經損傷、外傷后遺癥及周圍神經損傷引起的肢體癱瘓等病癥。

《黃帝內經》記載了治療痿證的三條原則，即“治痿獨取陽明”“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順”“各以其時受月”。這些原則不僅適用于臨床辨證用藥，對于針灸治療取穴亦具有指導意義。李延芳以“多經多穴法”治療痿證的經驗在很大程度上源于對《黃帝內經》上述治療原則的全面理解；此外，這一經驗的形成與其早年治療小兒脊髓灰質炎（小兒麻痹）后遺癥的經歷關系密切。

20世紀六七十年代，在預防工作薄弱的地區小兒麻痹后遺癥還很多見，當時李延芳治療此病尊崇“治痿獨取陽明”的法則，療效不夠滿意，經臨床反復探索研究，發現其發病規律具有受麻痹肌肉群廣泛而不規則的特點，并非一經獨病的特征，甚至在某些重癥患者中，十四經的循行路線均可出現癥狀，尤以太陽經、少陽經、太陰經和陽明經為多見。李延芳在《素問·痿論》中五臟之疾均可致痿的理論啟發下，師古又不泥于古，并結合十四經均可受病，肌肉、筋脈、骨骼均可致痿的臨床實踐，確立了治痿應辨證、辨病與辨經相結合的治療觀點，并根據受病肌肉群廣泛而不規則的特點，進行陰經與陽經相配的選經配穴治療方法，因此創新性地提出“多經多穴法”治痿證的治療思路。該法是李延芳在20世紀70年代提出的，后歷經幾十年臨證檢驗，該方法日臻成熟和完善，應用范圍亦不斷擴大，由最初治療小兒麻痹后遺癥拓展應用于臨床各類痿證，逐漸形成了獨具特色的治療思路。

腧穴配伍及針刺操作要義

所謂“多經多穴法”，即治療痿證時不單取、重取陽明經的腧穴，而是根據患者病情和病變部位，酌情選用少陽經、太陽經以及手、足三陰經的腧穴辨證選經施治。其應用原則在于陰陽相配、數經互補、淺刺多穴。該法在具體治療中，把經絡循行路線和受損的肌肉群結合起來，通過辨證、辨病、選經論治的原則而選取陰經和陽經腧穴相配。例如胃經髀關、解溪配脾經的陰陵泉、三陰交等；膽經的環跳、陽陵泉配肝經的太沖等，起到調節臟腑陰陽氣血的平衡，以達到陰平陽秘的目的，從而促進患部功能的修復與恢復。經多年的臨床實踐驗證，該方法比獨取、重取陽明經穴或局部取穴療效均有較大的提高。

李延芳治療痿證常取腧穴有：上肢取肩髃、曲池、合谷、內關、極泉；腹部取上脘、中脘、建里、下脘、水分、肓俞、氣海；下肢取髀關、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、太沖等。配穴可根據患者臨床癥狀靈活配取2~3穴，視病情輕重，年齡大小，交替使用。例如手外旋加刺少海、后溪；手內收加刺外關、阿是穴；手腕下垂加刺陽池、陽溪；足內翻者配丘墟、申脈；足尖下垂配解溪、內庭、公孫；足外翻者配復溜、太溪、商丘等。

總之，以上腧穴視病情所需，靈活掌握，也可分組選取。其內涵體現在以下兩個方面。

其一，經穴多而不亂。李延芳強調，臨證所選經穴應視痿證患者麻痹肌肉群沿經絡分布的具體路線而定，既要遵循《內經》之“各補其滎而通其俞”的經旨，在符合辨證的各個不同臟腑經脈中分經取穴，又要時刻注意陰經與陽經相配伍的針刺原則，重點選用具有陰陽表里關系的經脈進行配穴，力求“從陰引陽、從陽引陰”。

其二，針刺手法是取效關鍵。除嚴格掌握好補虛瀉實的原則外，一定要掌握好適當的針刺深淺度與刺激量。李延芳臨證以淺刺法運用較多。她認為，多數痿證患者病程漫長，局部肌肉筋脈缺乏氣血的榮養，脈絡已虛，大多存在正氣不足的征象。而淺刺法刺激量輕，就其作用而言，是一種偏補的方法，能夠鼓舞人體正氣，使肢體低下的功能得以恢復。尤其是對于稚陰稚陽之體的小兒和年老體弱者，即使有實證的證候，手法亦不可過重。同時李延芳進一步指出，治療痿證，深淺刺法不可偏廢，應結合病之深淺、體之強弱、年齡大小等，宜深則深，宜淺則淺，總以激發經絡氣血的運行、恢復神經肌肉的活力為目的。

典型醫案

吝某某，男，60歲，2007年11月出現右側半身不遂。CT檢查示腦動脈瘤，遂于2007年12月行腦動脈瘤摘除術，術后3個月出現刀口處流膿不止，又于2008年12月在北京某醫院行顱骨修補術。術后傷及左側動眼神經，出現視物成雙，漸發展至左眼閉合不開，遂前來就診。刻下癥：左眼上眼瞼下垂，目閉不開，情緒急躁，舌體胖大，質淡紅，苔薄白，脈弦滑。

此屬痿證，證屬瘀血阻滯，經絡不通，治宜活血通絡。

取穴：百會、太陽、攢竹、魚腰、陽白、頭臨泣、承泣、合谷、養老、中渚、太沖、太溪、三陰交。

上穴分組交替選配，施以平補平瀉運針手法。留針30分鐘，每日1次，10次為1療程，療程間隔2~3天。治療3天后，患者左眼開始離縫，效不更方，繼續前法治療。1個月后，患者左眼已完全睜開，病向痊愈。

此癥為術后神經損傷麻痹，并兼有肢體不遂，病非單一，應屬重癥。據脈證辨為脈絡不通，治以活血通絡。又據該患者有眼閉不開，眼肌不用等癥狀，故以痿證論治。從所選腧穴來看：首先，選穴多而不亂，頭面部與手足部穴位配合，體現了分部近取與循經遠取相結合的原則；其次，由于病變涉及部位廣泛，依據經絡辨證選取穴位涉及手足三陽經、足三陰經、督脈甚至奇穴，可以說是“多經多穴法”的典型應用，亦充分體現了中醫的整體觀念。

本文摘自中國中醫藥報，作者耿惠/河北工程大學，李利軍/河北省邯鄲華仁中醫院，殷春萍/河北省邯鄲市中醫院。