外周神經阻滯，止痛還是致痛？骨科鎮痛的雙面真相

2025 年 5 月,麻醉頂級期刊《British Journal of Anaesthesia》發表了一項引人注目的回顧性隊列研究《Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study》。這項納入了 22,956 例骨科手術患者的研究，其結論在術后鎮痛領域引發了廣泛關注與討論。

超聲引導下外周神經阻滯技術在 ERAS 理念廣泛推行的今天，已然成為骨科術后多模式鎮痛中的關鍵環節。多項研究證明，這項技術能有效減少阿片類藥物的使用，降低相關并發癥發生的風險。然而，本次解讀的研究卻揭示了這一技術的雙面性：它在提供優異即時鎮痛效果的同時，可能因“反跳痛”現象導致住院期間阿片類藥物消耗量顯著增加。

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研究設計：大規模數據與嚴謹方法

這項回顧性隊列研究分析了 2016 年至 2020 年間22,956名接受了全身麻醉下行骨科手術的成年患者數據。研究中的暴露因素為在手術開始前實施的單次注射外周神經阻滯。研究采用傾向性評分加權和 Transformer 編碼器技術處理患者診斷與手術代碼，最大程度控制了混雜偏倚。

研究主要觀察指標

PACU（麻醉后監護室）內的最大疼痛評分和阿片類藥物累計使用量；

同時評估了出院后與疼痛和阿片類藥物使用相關的長期結局。

矛盾發現：即時獲益與后續風險

即時鎮痛效果顯著

研究證實，神經阻滯能顯著降低 PACU 內的最大疼痛評分（OR=0.79），并減少 PACU 內阿片類藥物使用的概率（OR=0.64）。

反跳痛現象凸顯

當神經阻滯效果消退后，情況發生逆轉。神經阻滯與出院時更高的疼痛評分（OR=1.20）相關，更重要的是，與住院期間阿片類藥物消耗量增加 22.7%顯著相關。

長期影響復雜

值得關注的是，神經阻滯與術后 1 年慢性疼痛診斷風險降低 42%相關，提示其可能通過防止中樞敏化產生長期保護作用。然而，出院后 30 天的阿片類藥物處方量也有所增加。

2

反跳痛

反跳痛是指神經阻滯效果消退后出現的疼痛加劇現象。在該文獻中，研究者進行了反事實預測：若在該機構對所有符合條件的手術患者實施神經阻滯，雖然 PACU 內阿片使用會減少，但住院期間將額外消耗相當于 24.5 萬片 5mg 羥考酮的阿片類藥物。

事實上，關于外周神經阻滯后的反跳痛已有不少研究。

2.1

反跳痛的特征

去年在 Yin[2] 等人發表在《Drug》（IF=14.4）雜志上的一篇關于反跳痛的綜述中提到，盡管基于外周神經阻滯的多模式鎮痛優勢明顯，但阻滯效果消退后出現的反跳痛發生率高達 35-62%。文獻指出，目前對反跳痛尚無統一的精確定義，但普遍認同其核心特征包括：

急性嚴重疼痛：數字評分法（NRS）評分通常在 7-10 分。

特定發生時間：一般在神經阻滯效果消退后 12-24 小時內出現。

短暫劇烈發作：疼痛從良好控制（NRS≤3）突然加劇至嚴重疼痛（NRS≥7），持續約 2-6 小時，常在夜間發生。

性質：常被描述為“灼燒感”或“鈍痛”。

2.2

反跳痛的危險因素

Yin等人的研究中將反跳痛的危險因素分為了三大板塊：

患者相關因素：

術前嚴重疼痛：是最重要的風險因素之一。

年齡：≤65 歲（或 60 歲）的年輕患者風險更高。

性別：女性是獨立危險因素。

疼痛災難化：術前對疼痛有夸大和負面認知（PCS 評分高）的患者更易發生反跳痛，其中“無助感”維度關聯性最強。

手術相關因素：

手術類型：骨與關節手術（尤其是肩、膝關節手術）的風險遠高于軟組織手術；上肢手術風險高于下肢手術。

切口長度：切口越長，風險可能越高。

麻醉相關因素：

阻滯方式：單次注射阻滯比連續導管阻滯更易引發反跳痛。

阻滯部位：神經分布密集的區域（如臂叢神經阻滯、腘窩坐骨神經阻滯）風險較高。

2.3

反跳痛的發生機制

目前，反跳痛的發生機制并未完全明了，但大部分的研究認為[2-3]，反跳痛的發生可能與以下病理生理學改變有關。

特定神經纖維異常自發性超興奮

動物實驗表明，神經阻滯后可出現短暫的熱痛覺過敏。這提示即使沒有機械性神經損傷，異常神經纖維的自發性亢進和傷害性感受器興奮性增高可能是潛在機制，但該發現與臨床的相關性有待證實。

組織損傷引發的炎癥反應

手術創傷會引發局部炎癥級聯反應。雖然外周神經阻滯能夠阻斷傷害性信號上傳，但手術部位的局部炎癥反應仍在繼續甚至增強。局部麻醉藥本身可能通過激活 COX-2 基因表達、促進 PGE2 等炎癥因子釋放，加劇炎癥性疼痛。當阻滯消退，這些積累的炎癥信號集中涌入中樞，導致反跳痛。

局部麻醉藥的潛在神經毒性

基礎研究表明，局部麻醉藥具有神經毒性和細胞毒性，可能通過影響鈣離子通道、激活 Caspase 通路等機制導致神經結構損傷和凋亡。但由此引起的疼痛通常持續時間更長，與反跳痛的短暫特性不太相符，因此其臨床相關性尚不確定。

手術損傷觸發中樞神經系統異常感覺重塑（核心機制）

手術損傷會啟動中樞敏化（脊髓和更高層級神經元的興奮性升高）。外周神經阻滯雖然暫時阻斷了疼痛信號上傳，抑制了疼痛的感知，但并未阻止中樞敏化過程的發生。當中樞神經系統已處于“敏化準備狀態”時，阻滯消退后大量的傷害性傳入沖動突然涌入，會被已敏化的中樞異常放大，從而表現為劇烈的反跳痛。

神經損傷機制

包括穿刺操作、手術牽拉、壓迫或局部麻醉藥鞘內注射引起的直接神經損傷。

3

臨床啟示：從主動到被動

既然外周神經阻滯會出現明顯的反跳痛，增加了住院期間的阿片類用量，那么我們是否需要擯棄這門技術呢？

不是的。

雖然外周神經阻滯會出現反跳痛現象，但其能有效減輕術后 PACU 當中的疼痛及減少阿片類用量。另外，在術后的長期隨訪當中，外周神經阻滯的介入能夠有效減少術后慢性疼痛的發生。

事實上慢性疼痛亦是影響骨科患者術后恢復的一個重要因素。在一項下肢骨折術后疼痛的研究當中發現，有 50.2%的患者在創傷 10 年后仍出現疼痛[4]。而在 BJA 的這篇文獻當中發現，外周神經阻滯能使術后 1 年慢性疼痛發生率降低 42%。

因此，外周神經阻滯在骨科手術當中，依然是一項值得開展的技術，但對于反跳痛，我們應該如何應對呢？文獻中也給出了參考方案。

標準化多模式鎮痛方案

研究者強調需要制定標準化協議來管理反跳痛，而非等待患者主訴劇烈疼痛時才被動應對。推薦策略包括：

1.術前使用地塞米松延長鎮痛持續時間

2.阻滯消退前給予加巴噴丁、對乙酰氨基酚等藥物

3.結合區域麻醉與多種非阿片類鎮痛藥

這跟我們目前在ERAS理念當中推崇的多模式鎮痛方案一致，麻醉醫師應在疼痛發生前進行提前干預，并盡量使用多模式、多手段進行鎮痛，減少單一模式下相關藥物的用藥量，降低相關并發癥的發生風險。

個體化阻滯策略

對于高風險患者，可評估應用長效局麻藥或連續神經阻滯的可行性，但需權衡運動阻滯和跌倒風險。同時應加強術后隨訪，建立疼痛管理專家與患者的連續隨訪機制。

4

結論：平衡獲益與風險

1.這項研究揭示了神經阻滯在骨科手術鎮痛中的雙面性：優異的即時鎮痛效果和潛在長期益處（降低慢性疼痛風險）與反跳痛導致的阿片類藥物使用增加并存。

2.臨床實踐需要更加精細化的疼痛管理策略，通過標準化、多模式的干預方案，在發揮神經阻滯優勢的同時，有效控制術后阿片類藥物暴露，最終改善患者的手術康復質量和長期預后。

3.未來的疼痛管理應將反跳痛視為一個需要系統化應對的臨床問題，而非簡單的技術副作用，從而真正實現優化患者術后康復體驗的目標。

參考文獻：

[1] Chung AR, Mather RV, Gutierrez R, Liu R, Leung CFA, Zhang M, Santa Cruz Mercado LA, Houle TT, Bittner EA, Purdon PL. Association of peripheral nerve blocks with increased postoperative pain and opioid use in orthopaedic surgery: a single-centre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2025 Nov;135(5):1286-1296. doi: 10.1016/j.bja.2025.05.030.

[2] Yin W, Luo D, Mi H, Ren Z, Li L, Fan Z, Lin J. Rebound Pain After Peripheral Nerve Block: A Review. Drugs. 2025 Aug;85(8):991-1002. doi: 10.1007/s40265-025-02196-8.

[3]Yang X, Yang Y, Qin S, Chen Y. Research progress of rebound pain after nerve block in arthroscopic rotator cuff repair. Front Med (Lausanne). 2025 Oct 15;12:1659133. doi: 10.3389/fmed.2025.1659133.

[4]Rauer T, Friedl E, Gamble JG, et al. Long-term analysis of chronic pain associated with lower extremity injuries [J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2022, 143(7).doi: 4149-54.10.1007/s00402-022-04717-6 .