頻繁呃逆疊加致命心率背后的神經(jīng)免疫危機(jī)，抗IL-6R療法在NMOSD極后區(qū)綜合征管理中的關(guān)鍵價(jià)值

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何時(shí)需警惕NMOSD相關(guān)的極后區(qū)綜合征？

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎性疾病，其發(fā)病機(jī)制與水通道蛋白-4的自身抗體免疫球蛋白G（AQP4-IgG）密切相關(guān)，該抗體不僅是關(guān)鍵的致病因子，也是診斷的重要標(biāo)志物。根據(jù)最新指南，NMOSD主要有六大核心臨床癥候群，分別是視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、極后區(qū)綜合征（APS）、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征，大腦綜合征[1]。其中，APS在NMOSD中的發(fā)生率約15~43%，其特征性表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐及呃逆。由于這些癥狀缺乏神經(jīng)系統(tǒng)特異性，當(dāng)其以首發(fā)或早期孤立癥狀出現(xiàn)時(shí)，易被漏診，或誤診為消化系統(tǒng)等疾病，從而導(dǎo)致診斷延遲與治療延誤，影響患者預(yù)后[2-3]。

本期報(bào)告一例25歲男性患者的診療過程。該患者以左側(cè)面部麻木疼痛起病，在1個(gè)月內(nèi)相繼出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的間斷性呃逆、惡心嘔吐，并伴有暈厥。最終，經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為AQP4-IgG陽性的NMOSD合并APS。在急性期，經(jīng)過大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫球蛋白治療后，病情得到有效控制；為預(yù)防復(fù)發(fā)，后續(xù)使用了薩特利珠單抗進(jìn)行維持治療，隨訪2個(gè)月內(nèi)患者病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)肢體麻木、呃逆、暈厥等癥狀。

病例介紹

基本信息：患者男，25歲。

主訴：左側(cè)面部麻木1月，間斷呃逆、惡心、嘔吐1周，暈厥1次。

現(xiàn)病史：患者1月前出現(xiàn)左側(cè)面部麻木、疼痛，外院予口服甲鈷胺治療。1周前出現(xiàn)間斷惡心、嘔吐、呃逆，就診消化科，予胃腸動(dòng)力藥物治療但效果欠佳。4天前癥狀加重，出現(xiàn)頻繁呃逆、嘔吐伴左手麻木。入院前3.5小時(shí)于行走中突發(fā)意識(shí)喪失、跌倒，遂送急診。發(fā)病以來，患者無發(fā)熱、頭痛、視力障礙。

既往史及家族史：患者10歲左右體檢發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩（心率40余次/分），因無明顯癥狀未予診治。其兄有類似心動(dòng)過緩史，父母體健。

入院后診療經(jīng)過：

?第1天

• 輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過緩伴心律不齊、QT間期延長、T波改變。頭顱CT未見異常。

?第2天

• 癥狀：間斷惡心、嘔吐、呃逆，持續(xù)數(shù)分鐘，間歇期可進(jìn)食，左側(cè)面部及左手麻木持續(xù)。

• 查體：左側(cè)面部及左手淺感覺減退。

• 心電監(jiān)護(hù)：心率波動(dòng)于35~55次/分，未再發(fā)暈厥。

• 輔助檢查：血電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、傳染病篩查、抗核抗體譜均未見異常。胸部CT、頭頸部MRI平掃未見明確病灶。腰椎穿刺：腦脊液壓力100 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化無異常，送檢AQP4-IgG及寡克隆區(qū)帶。

• 診斷：NMOSD/APS可能。

• 治療：開始予以甲潑尼龍靜脈沖擊治療。

?第3天

• 癥狀：呃逆頻繁發(fā)作，每次持續(xù)十余分鐘，伴惡心、嘔吐；晨間出現(xiàn)5次暈厥。

• 心電監(jiān)護(hù)：心率進(jìn)一步下降至30~50次/分。

• 輔助檢查：心臟彩超未見結(jié)構(gòu)異常；腦干薄層MRI示延髓下段-頸2椎體水平脊髓左側(cè)T2高信號(hào)（圖1）。

• 治療：繼續(xù)甲潑尼龍沖擊。

• 病情變化：中午病情急轉(zhuǎn)，頻繁嘔吐后暈厥頻率增至約1次/小時(shí)，視頻心電監(jiān)護(hù)記錄到多次>3秒竇性停搏，最長13秒。立即行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)，設(shè)定起搏頻率50次/分。術(shù)后暈厥停止。

圖1 腦干薄層MRI示延髓下段-頸2椎體水平脊髓左側(cè)T2高信號(hào)

?第4天

• 癥狀：仍頻繁惡心、呃逆、嘔吐（約1次/小時(shí)），無暈厥。

• 心電監(jiān)護(hù)：起搏器工作良好，自主心率<50次/分時(shí)起搏。

• 輔助檢查：血清AQP4-IgG 1:10，腦脊液AQP4-IgG 1:1，血清及腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性。

• 診斷：確診為NMOSD（AQP4-IgG陽性）合并APS。

• 治療：繼續(xù)甲潑尼龍沖擊，并加用人免疫球蛋白靜脈輸注。同時(shí)開始?xì)鈮褐委燁A(yù)防深靜脈血栓。

?第6天

• 癥狀：嘔吐停止，仍有間斷呃逆、惡心；左側(cè)面部麻木減輕，左上肢麻木持續(xù)。未再發(fā)暈厥。

?第9天

• 癥狀：呃逆、惡心及面部麻木消失，僅遺留左手輕微麻木。

• 治療：開始按計(jì)劃遞減甲潑尼龍劑量。

?第10天

• 癥狀：無不適主訴。

• 輔助檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，T波改變，未見長間歇。臨時(shí)起搏器已植入7天，鑒于心電穩(wěn)定，予以移除。

?第11天

• 癥狀：主訴癥狀完全消失，訴右下肢脹痛。

• 輔助檢查：下肢靜脈超聲示右下肢股靜脈血栓形成。

• 治療：行下腔靜脈濾器植入術(shù)，并予低分子肝素抗凝治療。同時(shí)，啟動(dòng)預(yù)防復(fù)發(fā)治療：在激素減量同時(shí)，予以薩特利珠單抗治療（在第0、2和4周進(jìn)行前三次皮下注射給藥，每次120mg，之后每4周給予一劑120mg維持劑量）。

轉(zhuǎn)歸與隨訪：經(jīng)上述治療，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全緩解、深靜脈血栓完全消退。出院后隨訪2月，病情持續(xù)平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)，未再出現(xiàn)肢體麻木、呃逆、暈厥等癥狀，繼續(xù)接受薩特利珠單抗維持治療。

病例討論

APS作為NMOSD的核心臨床癥候群之一，常以頑固性惡心、嘔吐、呃逆為主要表現(xiàn)。由于其癥狀缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位特異性，極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。研究顯示，APS作為NMOSD首發(fā)癥狀時(shí)誤診率可達(dá)90.4%，平均誤診時(shí)長達(dá)37天[2]，且絕大多數(shù)患者首診于消化科。本例患者初期因惡心、嘔吐、呃逆于消化科就診，經(jīng)胃腸動(dòng)力藥治療無效，隨后出現(xiàn)暈厥及嚴(yán)重心動(dòng)過緩，方轉(zhuǎn)入神經(jīng)科，這反映了APS早期識(shí)別困難與高誤診率風(fēng)險(xiǎn)。

APS的病理基礎(chǔ)位于延髓背側(cè)極后區(qū)，該區(qū)域與心血管自主調(diào)節(jié)中樞（尤其是孤束核）解剖關(guān)系密切。當(dāng)炎癥累及此處時(shí)，可破壞心臟自主神經(jīng)的平衡調(diào)節(jié)，導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇性停搏及暈厥[4]。本例患者在病程中出現(xiàn)反復(fù)暈厥，心電監(jiān)護(hù)記錄到長達(dá)13秒的竇性停搏，后續(xù)腦干MRI顯示延髓下段至頸2水平存在T2高信號(hào)病灶，這些發(fā)現(xiàn)均支持病變已波及心血管調(diào)節(jié)中樞，與上述病理機(jī)制相符。 因此，APS的漏誤診不僅延誤NMOSD的免疫治療，還可能因延髓炎癥的持續(xù)進(jìn)展，誘發(fā)危及生命的心律失常。

在急性期，經(jīng)激素沖擊聯(lián)合靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）的強(qiáng)化免疫治療后，為長期預(yù)防復(fù)發(fā)、避免心血管中樞再次受累，本例患者采用了薩特利珠單抗進(jìn)行維持治療。薩特利珠單抗是一種抗IL-6R單克隆抗體，其通過阻斷IL-6信號(hào)通路，可有效抑制漿細(xì)胞分化和致病性抗體AQP4-IgG的產(chǎn)生，并調(diào)節(jié)Th17等致病性免疫途徑，阻止血腦屏障/血眼屏障破壞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性細(xì)胞浸潤、脫髓鞘等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。通過這些協(xié)同作用，薩特利珠單抗能夠?qū)MOSD的核心致病環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全面、精準(zhǔn)、高效而持久的抑制，實(shí)現(xiàn)從源頭降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

關(guān)鍵臨床研究數(shù)據(jù)為其療效提供了有力支持：在SAkuraBeyond研究[6]中，AQP4抗體陽性NMOSD患者接受薩特利珠單抗治療130周（約2.5年），無復(fù)發(fā)率達(dá)91.8%（95%CI：84.7%~95.6%），年復(fù)發(fā)率（ARR）從治療前52周的0.445降至0.03（95%CI：0.02~0.07）。長期隨訪研究[7]（SAkuraMoon）進(jìn)一步顯示，薩特利珠單抗中位暴露時(shí)間6.9年，最長隨訪11年，8.8年（第456周）時(shí)年復(fù)發(fā)率可維持在0.07（95%CI：0.05~0.10）。對(duì)于本例已發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的患者，選擇薩特利珠單抗進(jìn)行長期維持治療，旨在通過持續(xù)、高效的免疫抑制，最大程度地預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免延髓病變?cè)俅位顒?dòng)，從而根本性降低再發(fā)暈厥、竇性停搏乃至心源性猝死的長期風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，本例的診療過程提示，對(duì)表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐合并心源性癥狀或暈厥的患者，應(yīng)高度警惕NMOSD伴APS的可能，并及時(shí)進(jìn)行AQP4-IgG檢測(cè)。治療上，急性期采取激素聯(lián)合IVIG的強(qiáng)化方案有助于快速控制炎癥、逆轉(zhuǎn)危重癥狀；而長期維持治療階段，選用薩特利珠單抗這種高效靶向藥物，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)重要神經(jīng)功能及改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。

專家述評(píng)

APS因癥狀缺乏特異性易漏誤診，且累及延髓心血管中樞時(shí)可誘發(fā)致命性心律失常，本例中患者出現(xiàn)的嚴(yán)重竇性停搏與暈厥，正是這一風(fēng)險(xiǎn)的直接體現(xiàn)。NMOSD復(fù)發(fā)的核心在于致病性AQP4-IgG的持續(xù)產(chǎn)生及相關(guān)免疫炎癥的反復(fù)激活。因此，啟動(dòng)并堅(jiān)持長期維持治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。薩特利珠單抗作為抗IL-6R單抗，正是通過精準(zhǔn)阻斷IL-6信號(hào)通路，從源頭抑制漿細(xì)胞分化和AQP4-IgG的生成，從而有效控制疾病活動(dòng)、預(yù)防復(fù)發(fā)。關(guān)鍵臨床研究證實(shí)，其能顯著降低AQP4抗體陽性患者的年復(fù)發(fā)率。本例患者從急性期干預(yù)過渡至緩解期采用薩特利珠單抗進(jìn)行長期預(yù)防，最終實(shí)現(xiàn)病情全面控制與持續(xù)無復(fù)發(fā)，印證了該治療策略在此類病例中的有效性與必要性。這一實(shí)踐也為未來實(shí)現(xiàn)更早期的疾病識(shí)別與全程化管理提供了重要依據(jù)。

專家簡介

冶學(xué)蘭 教授

青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任

• 主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師
  

• 青海醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)主任委員
  

• 青海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)感染與免疫學(xué)組組長
  

• 青海省醫(yī)學(xué)會(huì)癲癇專業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 主要研究方向頭痛、頭暈，神經(jīng)系統(tǒng)感染與免疫

調(diào)研問題

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組.中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2025, 58(7): 687-703.

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[7]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

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