白芍總苷治療痛風性關節炎病例分享及療效思考

本病例由錦州醫科大學附屬第三醫院風濕免疫科的科室負責人劉暢教授分享。

劉暢 教授

• 錦州醫科大學附屬第三醫院 風濕免疫科科室負責人

• 遼寧省干細胞臨床研究專業委員會 常務委員

• 遼寧省免疫學會風濕病學分會委員

• 遼寧省生命科學學會風濕病學分會委員

• 遼寧省中西醫結合學會風濕免疫專業委員會委員

• 遼寧省中西醫風濕康復委員會委員

患者基本信息

患者姓名：唐*

性別：男

年齡：44歲

身高：175cm

體重：95kg

BMI：31.0

主訴、現病史與既往史

主訴

反復左踝關節腫痛3年，再發2天

現病史

患者于3年前自訴飲酒后次日突發左踝關節腫痛，曾于我院就診，完善相關檢查后診斷為“痛風性關節炎”，口服止痛片等藥物治療（具體藥物及劑量不詳），半個月后癥狀完全緩解，9個月前左踝關節再發腫痛，于我科住院治療，給與锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液、骨肽注射液、洛索洛芬鈉片等對癥治療，治療后好轉出院，2天前左踝關節再發腫痛，行走受限，雙手及雙膝關節未見異常，無發熱，起床翻身不費力，為求進一步診治來院，門診以“痛風性關節炎”收入院。患者近來自覺低熱，未測體溫，咳嗽、咳黃痰，伴鼻塞、流涕、咽痛，自服“阿奇霉素”3天癥狀略減輕，近半年反復雙眼視物模糊，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛，無心悸胸悶，無反復口腔潰瘍發作，無光過敏、雷諾現象，無尿頻尿急尿痛，飲食睡眠可，近期無明顯體重減輕。

既往史

1. 高血壓病史5年，最高血壓170/110mmHg，目前口服硝苯地平控釋片+替米沙坦各1片/日，血壓控制在140/100mmHg左右；

2. 2025年1月診斷糖尿病，口服達格列凈2個月后自行停用，未監測血糖；

3. 否認冠心病病史。

體格檢查

一般查體

體溫36.0℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，發育正常，營養中等，神志清晰，自主體位，步態正常，配合檢查。

專科查體

1. 關節：左踝關節中度腫脹，壓痛陽性，活動明顯受限（行走時加重），無畸形、關節腔積液及痛風石；

2. 皮膚粘膜：皮膚完整、不紅，無皮下結節；

輔助檢查

實驗室檢查（首次就診）

影像學檢查（首次就診）

1、左踝關節超聲：左踝后內側方關節滑膜增生伴少許血流信號，較厚處約4.1mm；

2、雙腎膀胱輸尿管前列腺超聲：左腎囊腫（1.3×1.3cm），雙腎竇局部管壁回聲增強（注意尿酸），前列腺輕大、回聲不均伴鈣化。

診斷及鑒別診斷

診斷

痛風性關節炎；

診斷依據

反復左踝關節腫痛3年，急性發作2天，血尿酸521μmol/L升高，左踝超聲提示滑膜增生， 既往左足頻繁發現腫痛，符合痛風性關節炎診斷；

鑒別診斷

1. 類風濕性關節炎：不符；

2. 感染性關節炎：不符；

3. 假痛風：不符。

治療方案制定與實施

治療原則

具體方案

1. 锝 (??Tc) 亞甲基二膦酸鹽注射液： 10mg 日一次 靜點

2. 注射用骨肽 ： 50mg 日一次 靜點

3. 局部關節腔注藥 ：復方倍他米松 0.3ml 關節腔注射

4. 白芍總苷 0.6g 日3次口服à口服三天后因發生腹瀉減量至0.6g 日2次口服

根據腹瀉癥狀 服用地衣芽孢桿菌活菌膠囊及陳皮煮水

方案整體優勢總結

1. 雙目標兼顧：既滿足急性發作期 “快速抗炎鎮痛” 的短期需求，又通過免疫調節實現 “減少復發、改善基礎病微炎癥” 的長期管理目標，契合患者 “慢性反復發作 + 多合并癥” 的病情特點。

2. 安全性優先：規避了傳統 NSAIDs 對心腎、胃腸道及代謝指標（血壓、血糖）的風險，在合并高血壓、糖尿病的特殊人群中，安全性顯著優于常規抗炎藥物。

3. 協同獲益：在治療痛風的同時，間接改善糖尿病相關微炎癥，形成 “主病治療 - 基礎病輔助改善” 的協同效應，更符合綜合管理理念。

痛風合并多基礎疾病病例診療分析

1

病例特點

（一）復雜性

本例患者并非單純痛風急性發作，個體情況復雜，合并癥及潛在問題較多：① 基礎疾病復雜：同時合并高血壓、糖尿病兩種代謝性基礎疾病，且病情控制不佳；患者自行停用降糖藥物，進一步增加了病情管理難度；② 急性期合并感染：痛風急性發作期間，同時合并呼吸道感染，存在咳嗽、咳黃痰等癥狀，感染可能加重全身炎癥反應，干擾痛風病情控制；③ 潛在并發癥風險：近期出現雙眼視物模糊癥狀，需高度警惕糖尿病視網膜病變等糖尿病慢性并發癥，避免不可逆損傷。

（二）治療難點與痛點

核心難點在于痛風急性期抗炎鎮痛治療需同步兼顧多種合并癥，傳統治療藥物存在明顯使用局限：① 非甾體抗炎藥：作為痛風急性期一線抗炎藥物，但其可能影響血壓控制，且存在腎功能損傷風險，與患者高血壓病史及潛在腎損傷風險相悖；② 秋水仙堿：雖為痛風治療關鍵藥物，但腹瀉等胃腸道副作用更為常見，而患者同時合并呼吸道感染，可能干擾感染病情的判斷；③ 全身糖皮質激素：抗炎效果明確，但會顯著升高血糖，嚴重影響糖尿病患者的血糖控制，與患者糖尿病病情控制不佳的現狀沖突。

2

個體化治療方案與藥物選擇

（一）核心抗炎治療方案

結合患者合并癥多、藥物禁忌的特點，核心抗炎治療選用白芍總苷膠囊。該藥物具有明確的抗炎及免疫調節作用，能針對性緩解痛風急性發作時的關節腫痛癥狀，且關鍵優勢在于對患者的血壓、血糖水平及肝腎功能影響極小，肝臟安全性良好，可完美規避非甾體抗炎藥、秋水仙堿及全身糖皮質激素在高血壓、糖尿病及合并感染患者中的使用風險，實現安全、有效的抗炎鎮痛，為患者快速減輕痛苦。

（二）合并癥與并發癥管理

1. 代謝性疾病管理：① 糖尿病：立即重啟降糖治療，優化降糖方案，治療期間嚴格監測空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白，根據監測結果及時調整方案，確保血糖達標；② 高血壓：繼續沿用原有降壓治療方案，同時加強血壓監測頻率，明確血壓控制目標，及時調整治療細節，力求血壓控制在理想范圍，降低心腦血管并發癥風險。

2. 視力異常管理：將雙眼視物模糊問題作為當前合并癥管理的重中之重，立即提請眼科專科會診，通過眼底檢查等相關檢查明確視力模糊的具體原因，判斷是否為糖尿病視網膜病變，若確診則及時制定針對性治療方案，避免視力進一步下降。

3

隨訪關注與替代方案

1. 隨訪關注：后續需密切監測：① 關節腫痛變化（VAS評分）；② 肝腎功能、血糖、血壓；③ 感染控制情況；④ 視力評估結果。

2. 替代方案：若患者對白芍總苷膠囊反應不佳，可考慮間斷性口服COX-2抑制劑塞來昔布緩解癥狀。

第1次復查隨訪（治療1個月后）

隨訪基本情況

主訴：急性期癥狀持續3天，已緩解；治療過程中病情無反復，無新增癥狀；服藥依從性80%（偶有漏服，機會性飲酒較多）。

體格檢查

1. 專科查體：左踝關節無腫脹、無壓痛，活動正常，無畸形及痛風石；皮膚及其他無新增陽性體征；

輔助檢查

安全性及耐受性評價

1. 不良事件記錄：僅出現輕度腹瀉，調整白芍總苷劑量并對癥處理后，2周后明顯緩解；無其他不良事件；

2. 患者主觀反饋：關節癥狀明顯緩解，無明顯不適，腹瀉癥狀約2周后明顯緩解。

治療方案調整

調整依據

1. 癥狀完全緩解：左踝關節腫痛、活動受限均消失，痛風急性癥狀控制理想；

2. 檢查結果：血尿酸、血脂、血糖等代謝指標較基線下降，肝腎功能穩定；

3. 安全性良好：輕度腹瀉經處理后緩解，無其他不良反應，耐受性改善。

調整方案

1. 核心抗炎：白芍總苷膠囊恢復至0.6g/次，每日3次口服，強化抗炎及免疫調節效果；

2. 基礎病管理：繼續優化降糖、降壓方案，嚴格監測血糖（空腹+餐后2小時）、血壓，目標控制在理想范圍；

3. 生活方式干預：嚴格低嘌呤飲食，戒酒，控制體重，避免勞累及感染誘發痛風；

4. 后續計劃：定期復查血尿酸、肝腎功能、血糖、血脂；完成眼科會診評估視力問題；長期隨訪痛風復發頻次及基礎病控制情況。

治療體會及心得

一、病例特點

患者為中年男性，典型痛風性關節炎急性發作，且合并高血壓、糖尿病控制不佳、呼吸道感染，治療需兼顧抗炎與多重合并癥管理。

二、個體化方案

1. 核心用藥：選用白芍總苷膠囊抗炎，其對代謝影響小，安全性高，規避了傳統藥物在高血壓、糖尿病及感染患者中的使用風險。

2. 綜合管理：同步強化降糖、降壓，并請眼科會診，體現多系統共治思路。

三、對白芍總苷膠囊的評價

治療后患者關節腫痛明顯緩解，無不良反應，肝腎功能未受影響。在合并代謝性疾病及感染的痛風患者中，該藥顯示出良好的安全性與耐受性，為傳統藥物禁忌時提供了有效選擇。

四、亮點與不足

1. 亮點：針對復雜合并癥制定個體化方案，體現精準醫療與全科管理意識。

2. 不足：隨訪時間較短，缺乏對照比較，長期療效待進一步觀察。

五、指導意義

1. 痛風治療應整體評估，重視合并癥管理。

2. 傳統藥物受限時，可考慮白芍總苷膠囊等安全替代。

3. 提倡多學科協作與長期隨訪，實現慢性病系統化管理。

思考

白芍總甘治療痛風性關節炎的作用機制

核心機制總結

1. 調控 NF-κB/NLRP3 信號通路：抑制 NF-κB p65 磷酸化、NLRP3 炎癥小體及 Caspase-1 表達，減少 IkBa 降解，阻斷炎癥級聯反應。

2. 抑制促炎因子釋放：顯著降低 TNF-α、IL-1β、IL-6 等關鍵炎癥因子水平，減輕關節炎癥浸潤和腫脹。

3. 聯合協同增效作用：與青藤堿聯用可協同下調 MyD88/NF-κB 通路蛋白表達，增強抗炎效果。

4. 降尿酸相關作用：抑制肝臟黃嘌呤氧化酶（XOD）、腺苷脫氨酶（ADA）活性，減少尿酸生成，降低血清尿酸水平。

5. 保護關節及臟器功能：改善關節滑膜組織病理損傷，減輕肝細胞脂肪變性和腎臟纖維化，減少尿酸鹽結晶沉積。

關鍵證據支撐

1. 多次動物實驗顯示，白芍總苷呈劑量依賴性降低急性痛風性關節炎大鼠的關節腫脹度、炎癥指數和步態異常，高劑量效果與秋水仙堿相當。

2. 臨床研究證實，其與定痛湯聯用可降低血尿酸、血沉crp水平，總有效率達 95.74%，且不良反應輕微。

3. 可通過調控 Wnt/β-catenin 和 TGF-β1/Smad3 信號通路，減輕高尿酸血癥所致的腎損害，減少腎小管擴張和炎性細胞浸潤

專家點評

張學武教授

• 北京大學人民醫院風濕免疫科教授，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師。

• 中國醫師協會風濕免疫醫師分會全國常務委員及骨質疏松學組秘書長

• 北京醫學會風濕病學分會常務委員

• 北京醫師協會風濕病學分會副理事長

• 中國康復醫學會骨與關節及風濕病學分會全國常務委員

• 海峽兩岸醫藥衛生協會風濕免疫醫師分會全國常務委員

• 北京白求恩基金會理事

• 《中華風濕病學雜志》編委

該病例是一例復雜病例，體現了痛風關節炎的復雜性，現在有越來越多的復雜的痛風的病人合并癥比較多，用藥受到很大的限制。對于這樣的病人，如何來治療是一個難題，如急性期降尿酸藥物的應用等。劉教授也跟大家介紹了白芍總苷的抗炎、預防復發減少合并癥的機制，白芍總苷尤其能適用于這些合并癥比較多的復雜的病例。

劉堅教授

• 航天中心醫院風濕免疫科主任，主任醫師

• 中國醫師協會風濕免疫科醫師分會委員

• 中國老年醫學學會風濕免疫學分會委員

• 北京醫學會風濕病學分會委員

• 北京市海淀區醫學會風濕病學專委會主任委員

• 北京中西醫結合學會風濕病專委員會常委

• 中國初保會風濕免疫學專委員會中西醫結合工作常委

• 北京市健康科普專家

• 醫學參考報醫學科學普及文章審稿專家

• 《醫學參考報-風濕免疫專刊》青年編委

• 《中華風濕病學雜志》編委

• 北京市勞動能力鑒定委員會醫療衛生專家

• 主編《風濕科主治醫生1088問》和《風濕早知道》，參編著作6部，參與省部級課題2項，主持北京市科普專項1項。

這是一例比較典型的痛風性關節炎病例，患者為中年男性，表現為發作性關節腫痛和血尿酸升高，同時合并多種基礎疾病。 病例分享中提到臨床應用白芍總苷治療痛風，關于白芍總苷用于痛風治療，我個人有一些思考：痛風性關節炎急性發作期，應以快速控制炎癥為主，我們常選用包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素，甚至是白細胞介素1-β單抗等。該患者因合并多種基礎疾病，很多藥物使用受限或者是不易獲得。盡管白芍總苷不作為痛風抗炎止痛首選，本例患者治療不得已嘗試選用白芍總苷來達到抗炎止痛的目的。確實從結果來看，白芍總苷似乎有效幫助控制痛風急性發作。而從作用機制層面分析，這一用藥思路是具備合理性的，畢竟白芍總苷是歸類到非甾體抗炎藥的化藥范疇。最后病例分享者也做了大量的文獻復習工作，尤其針對白芍總苷治療痛風的作用機制展開了詳細解讀，實現了從臨床療效到作用機制的系統性分析。白芍總苷在藥房是按化學藥品進行管理調配的，雖以“白芍”命名，但其是從白芍中提取的總苷類化學成分，歸屬于化學藥物范疇，并未納入中成藥管理，因此針對其作用機制的研究以及安全性方面還是相對深入清晰的。

劉維教授

• 天津中醫藥大學第一附屬醫院首席專家、內科教研室主任，教授，主任醫師，博士生導師，國家衛健委突出貢獻中青年專家；

• 國家中醫藥管理局中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程岐黃學者；

• 中國中西醫結合學會風濕類疾病專委會主委；

• 中國中藥協會風濕免疫藥物研究專委會主委；

• 主持和參與重點研發計劃、國自然等課題30余項，研究成果獲國家科技進步獎二等獎一項，省部級獎項多項，發表SCI及核心論文300余篇。

• 主編、副主編規劃教材13部，培養碩博士百余名。

這個病例選得很好，極具代表性！痛風患者通常住院率不高，而該患者不僅發展到多合并癥階段，還疊加急性發作與感染，最終收治入院，屬于臨床中頗具難度的病例。 劉暢教授對該病例的介紹，整體總結得條理清晰、邏輯嚴密，診療思路一環扣一環，這種科研思維和病例積累的思路，非常值得我們學習。

該患者的急性發作癥狀較重，同時合并高血壓、高血脂、糖尿病，還有糖尿病眼底病變這一并發癥，再加上繼發感染，這類患者如果在門診治療確實有難度，收治入院后，臨床選擇的治療方案也很有巧思。方案中選用了白芍總苷，剛才劉堅教授也提到了白芍總苷雖按西藥完成注冊，但并非化學合成藥，而是從中藥中提取的總苷類成分，屬于多靶點藥物。它兼具抗炎、降尿酸、調節腸道菌群的作用，針對該患者的病情使用，能實現全方位的治療效果；且患者存在肝酶升高的問題，白芍總苷還具備保肝作用，劉暢教授分享中提到的機制中多個作用靶點，該類患者的治療需求完全契合，實現了靶點全覆蓋。

也希望白芍總苷未來能進一步拓展適應癥，今天學武教授帶領我們從臨床案例出發做了很多拓展性思考，后續開展相關循證研究會極具意義。尤其是針對這類中晚期痛風患者，單純使用抗炎藥、激素等藥物時，臨床往往存在諸多顧慮，而白芍總苷的應用，能讓治療選擇更穩妥。在治療初期，方案中選用了锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液聯合白芍總苷，兩者均有抗炎作用，契合中醫“君臣佐使”的配伍思路，起到了很好的協同治療效果；后續又加用骨肽，考慮到患者合并全身代謝綜合征，存在代謝紊亂問題，骨肽能發揮骨保護作用，再結合患者肝酶異常的情況，白芍總苷的保肝作用也在此處發揮了重要價值。 所以別看白芍總苷是一款常用的小藥，卻在這位病情復雜嚴重的患者的治療中擔起了主角作用，這一點尤為難得。經過一個月的治療，患者的血尿酸水平下降了近100μmol/L，從521μmol/L降至435μmol/L，這樣的降幅十分不易，作為從中藥提取的藥物，能實現如此顯著的降尿酸效果，值得肯定；同時患者的甘油三酯水平也有所下降。當然，治療過程中也配合了患者教育和生活方式指導，全方位的患者管理也為療效奠定了基礎。患者的臨床癥狀也得到了很好的緩解，這其中激素也發揮了協同抗炎的作用；加之患者合并高脂血癥、肥胖（高BMI），大概率存在脂肪肝問題，白芍總苷對肝腎的保護作用，也在治療中實現了多靶點、全方位的獲益。 此外，治療中并未在急性發作期使用常規降尿酸藥物，卻通過現有方案實現了血尿酸的明顯下降，各類藥物聯用起到了雙達標的助力效果。后續白芍總苷調整至60mg日三次的劑量長期使用，也能發揮長期作用：這類中晚期患者，除了關節局部的炎癥，全身還存在慢性炎癥狀態，長期使用白芍總苷，不僅能控制關節炎癥，更能改善全身慢性炎癥，讓患者實現長期臨床獲益。

綜上，這個病例為我們開拓了痛風治療的新思路、新方法。在此我也提一點小建議：針對這類患者，治療階段若選用依托考昔這類非甾體抗炎藥，或許能替代激素，這一點未來可以嘗試；同時，非甾體抗炎藥與白芍總苷的搭配使用，是否能完全替代激素，也值得我們后續進一步探討。

張學武教授最后總結，白芍總苷是一款具備多種作用機制的藥物，既有抗炎作用，還能起到一定的預防復發減少合并癥效果。從中西醫結合的角度來看，若能將這款藥物與合適的西藥聯用，或許能在這類復雜病例的治療中，既保證療效，又兼顧用藥安全性。建議后續開展一項多中心的相關研究。

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