【科普營養(yǎng)】從影像到病理：肝癌是怎么被確診的？--走進(jìn)肝癌05

作者：劉輝&羅素素

“B超發(fā)現(xiàn)肝上有個(gè)影，是不是就代表我得了肝癌？” 答案是：不一定。 在真實(shí)臨床中， 從可疑結(jié)節(jié)到確診肝癌，醫(yī)生通常會(huì)綜合影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和患者風(fēng)險(xiǎn)背景進(jìn)行判斷； 在影像證據(jù)高度典型的高危人群中，可基于影像學(xué)作出臨床診斷，而在證據(jù)不足或存在疑點(diǎn)時(shí)，才會(huì)進(jìn)一步依賴病理學(xué)確診。

1. 第一步：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，肝癌診斷的第一扇門

肝癌最常被發(fā)現(xiàn)的途徑，不是靠癥狀，而是靠影像。無論是體檢中的B超，還是針對高危人群的隨訪，一旦影像醫(yī)生看到異常信號，就會(huì)啟動(dòng)進(jìn)一步評估。

常見發(fā)現(xiàn)方式

※ 肝臟B超：最常用的入門篩查工具，便捷、無創(chuàng)，適合高危人群定期隨訪；對較小結(jié)節(jié)的檢出能力受操作者經(jīng)驗(yàn)、體型、腸氣等影響。

※ 增強(qiáng)CT：通過注射造影劑，看結(jié)節(jié)在動(dòng)脈期是否亮、靜脈期是否暗；

※ MRI（磁共振）：在判斷小結(jié)節(jié)、血供特征、脂肪/壞死成分、以及復(fù)雜背景肝臟（如肝硬化）方面，常更有優(yōu)勢。（通常看肝臟結(jié)節(jié)，更推薦MRI）

典型影像特征：

肝癌有一個(gè)非常典型的增強(qiáng)模式：

動(dòng)脈期強(qiáng)化（發(fā)亮）+ 門靜脈或延遲期洗脫（變暗），這是所謂的快進(jìn)快出（wash-in, wash-out）特征。

需要強(qiáng)調(diào)的是：

這是一種高度提示性特征，但是否能影像學(xué)直接確診，要結(jié)合患者是否屬于高危人群、影像質(zhì)量、結(jié)節(jié)大小及其他特征綜合判斷。（例如當(dāng)CT或MRI出現(xiàn)這種特征時(shí)，尤其在肝硬化或乙肝患者中，醫(yī)生幾乎可以高度懷疑肝癌。）

某些良性病變或其他類型腫瘤，也可能在某些條件下表現(xiàn)出相似強(qiáng)化，醫(yī)生不會(huì)只憑一句快進(jìn)快出就草率下結(jié)論。

2. 第二步：影像分級——醫(yī)生眼中的可疑程度

發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)只是第一步，醫(yī)生還要判斷它的風(fēng)險(xiǎn)等級。目前最常用的是LI-RADS 評分系統(tǒng)（Liver Imaging Reporting and Data System）[1]。

當(dāng)影像被評為 LI-RADS 5 時(shí)，在乙肝或肝硬化背景下，即使不做穿刺，也可直接診斷為肝癌。

這是國際指南（EASL、AASLD、CSCO）的一致共識(shí)[2][3][4]。

臨床小知識(shí)：

LI-RADS主要用于高風(fēng)險(xiǎn)背景下的影像分級；如果患者并不屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，醫(yī)生通常會(huì)采用更謹(jǐn)慎的策略，必要時(shí)進(jìn)一步檢查或考慮病理確認(rèn)。

3. 第三步：血液學(xué)輔助，影像看“形”，血檢看“信號”

影像是看到形，而血液學(xué)指標(biāo)是看功能。這兩者結(jié)合，能提高診斷的準(zhǔn)確度。

主要標(biāo)志物包括：

※ AFP（甲胎蛋白）：持續(xù)升高 > 400 ng/mL 提示高風(fēng)險(xiǎn)[5]；

※PIVKA-II/DCP（異常凝血酶原）：AFP正常但PIVKA-II升高者，也要警惕；

※AFP-L3分型：AFP的亞型，可幫助判斷癌變性質(zhì)[6]。

研究表明：聯(lián)合使用AFP + PIVKA-II，可使肝癌診斷敏感度提升至80–90%[7]。

所以醫(yī)生往往在看到可疑結(jié)節(jié)后，會(huì)讓你再做這幾項(xiàng)血檢，以排除假陽性或補(bǔ)充證據(jù)。

4. 第四步：病理學(xué)確診，敲定診斷的最后一步

當(dāng)影像學(xué)和血液學(xué)結(jié)果仍無法確定，醫(yī)生會(huì)考慮進(jìn)行肝穿刺活檢（biopsy）。

穿刺是怎么做的？

※ 在B超或CT引導(dǎo)下完成；

※ 用細(xì)針取出一小段肝組織（1–2 cm），必要時(shí)可多點(diǎn)取樣；

※ 病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)。

病理醫(yī)生會(huì)看什么？

※ 腫瘤細(xì)胞是否異常分化；

※ 組織結(jié)構(gòu)特征（如小梁狀、假腺樣、實(shí)性結(jié)構(gòu)等）

※ 是否存在壞死、膽管成分、包膜/血管侵犯等線索

※ 必要時(shí)結(jié)合免疫組化指標(biāo)輔助鑒別

若組織學(xué)符合肝細(xì)胞癌特征，病理即可提供明確診斷依據(jù)。

為什么很多人最終沒做穿刺？

穿刺并非人人需要，原因是：

※ 對部分患者而言，影像學(xué)證據(jù)已經(jīng)足夠強(qiáng)；

※ 若計(jì)劃直接手術(shù)切除，術(shù)后病理本身就是“終極證據(jù)”；

※ 穿刺存在一定風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染等），需權(quán)衡收益與風(fēng)險(xiǎn)。

更準(zhǔn)確的表述應(yīng)是：

※ 在高危背景下，若增強(qiáng)CT/MRI高度典型，醫(yī)生可能不優(yōu)先穿刺，直接進(jìn)入治療；

※ 若影像不典型、需要鑒別診斷，或治療決策依賴病理信息，穿刺價(jià)值更高。

5. 從影像到病理，醫(yī)生如何綜合判斷？

肝癌診斷很少是一錘定音，更像拼圖。一個(gè)常見決策流程是：

B超發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)

→ 增強(qiáng)CT/MRI進(jìn)一步評估（必要時(shí)MRI或CEUS補(bǔ)充）

→ 血檢（AFP、PIVKA-II等）建立證據(jù)與基線

→ LI-RADS 分級或同等風(fēng)險(xiǎn)評估

→ 考慮：是否需要穿刺？還是直接進(jìn)入治療/隨訪？

→ 最終確診與制定方案

一般來說：

※ 證據(jù)高度一致、影像高度典型：更可能直接走臨床診斷與治療路徑；

※ 證據(jù)不一致或介于中間：更可能進(jìn)入密切隨訪、補(bǔ)充檢查，或選擇穿刺確認(rèn)。

6. 醫(yī)生的小提醒：別被結(jié)節(jié)兩個(gè)字嚇到

結(jié)節(jié)并不等于肝癌。

體檢發(fā)現(xiàn)的肝臟結(jié)節(jié)中，多數(shù)是血管瘤、囊腫、局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）等[8]。

真正需要關(guān)注的不是有沒有結(jié)節(jié)，而是：

※ 結(jié)節(jié)是否在隨訪中增大或形態(tài)改變

※ 強(qiáng)化模式是否異常

※ 是否處在高危背景（乙肝/肝硬化等）

※ 是否有持續(xù)異常的腫瘤標(biāo)志物趨勢

最有用的建議其實(shí)很樸素：定期復(fù)查、保留歷次影像和化驗(yàn)結(jié)果，讓醫(yī)生能做趨勢判斷。

肝癌的診斷不是某一張報(bào)告的判決，而是一套系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)判斷過程。

從影像到血檢，從分級到病理，每一步都在做同一件事：

讓診斷更準(zhǔn)確，讓治療更合適。

所以當(dāng)醫(yī)生說“我們還要再查一查”，這通常不是拖延，而是盡可能避免誤判和過度治療。

對患者而言，最重要的也不是害怕確診這兩個(gè)字，而是——盡早進(jìn)入正確的確診路徑。

因?yàn)椋?/b>越早被準(zhǔn)確識(shí)別，越早有機(jī)會(huì)獲得更好的治療結(jié)局。

畫圖：劉世杰 海軍軍醫(yī)大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)八年制 本科生

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參考文獻(xiàn)：

[1] Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018;289(3):816-830. doi:10.1148/radiol.2018181494

[2]Zhou J, Sun H, Wang Z, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Primary Liver Cancer (2022 Edition). Liver Cancer. 2023;12(5):405-444. Published 2023 Apr 5. doi:10.1159/000530495

[3]Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723-750. doi:10.1002/hep.29913

[4]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182-236. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019

[5]Hu B, Tian X, Sun J, Meng X. Evaluation of individual and combined applications of serum biomarkers for diagnosis of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. Int J Mol Sci. 2013;14(12):23559-23580. Published 2013 Dec 2. doi:10.3390/ijms141223559

[6]Yuen MF, Lai CL. Serological markers of liver cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005;19(1):91-99. doi:10.1016/j.bpg.2004.10.003

[7]Loglio A, Iavarone M, Facchetti F, et al. The combination of PIVKA-II and AFP improves the detection accuracy for HCC in HBV caucasian cirrhotics on long-term oral therapy. Liver Int. 2020;40(8):1987-1996. doi:10.1111/liv.14475

[8]Koo E, Seif El Dahan K, Daher D, et al. Risk of Hepatocellular Carcinoma in Subcentimeter Liver Nodules Identified on Surveillance Ultrasound: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(8):1320-1327.e2. doi:10.1016/j.cgh.2024.08.051