當腔鏡手術(shù)中PetCO2“剎不住車”，麻醉醫(yī)生應(yīng)在何時喊停？

下午接班，一臺后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)。
手術(shù)開始才半小時，監(jiān)護儀上那個原本平穩(wěn)的數(shù)字——呼氣末二氧化碳分壓（PetCO?），開始悄無聲息地攀升。37...45…50…55…60...當它穩(wěn)穩(wěn)停在68mmHg時，手術(shù)間里的空氣仿佛也凝重起來。

病人生命體征尚平穩(wěn)，但作為麻醉醫(yī)生，我們都知道，這個數(shù)字背后，是一場正在醞釀的“內(nèi)環(huán)境風(fēng)暴”。立即采取緊急行動：查體（發(fā)現(xiàn)胸前廣泛皮下氣腫）、查血氣（PH7.21，PaCO? 79mmHg，BE-8.9，嚴重呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒）、與外科溝通（得知腹膜已破損，氣體竄入腹腔？）…

處理之后，我陷入了更深的思考：今天它停在了68，如果手術(shù)復(fù)雜，它繼續(xù)漲到80、100呢？我們到底能“容忍”多久？高到什么程度，就必須喊停手術(shù)，為了安全而轉(zhuǎn)為開腹？

這不僅是今天這一臺手術(shù)的問題，更是所有腔鏡手術(shù)（無論是基層還是大三甲）都可能面臨的通用安全拷問。

高碳酸血癥——“內(nèi)憂外患”的病理生理風(fēng)暴

要理解“容忍度”，首先要明白高碳酸血癥在體內(nèi)點起的“幾把火”。它不僅是一個呼吸問題，更是一個全身性的病理生理事件。

1. 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

• 直接效應(yīng)：CO?能自由通過血腦屏障。PaCO?升高會直接導(dǎo)致腦血管擴張，腦血流量增加，顱內(nèi)壓（ICP）升高。這對于已有顱內(nèi)病變或顱腦順應(yīng)性差的患者是致命風(fēng)險。

• 間接效應(yīng)：嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.2）會抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致嗜睡、意識模糊（二氧化碳麻醉），甚至昏迷。

• 參考依據(jù)：經(jīng)典生理學(xué)指出，PaCO?在25-80mmHg范圍內(nèi)，每升高1mmHg，腦血流量約增加1-2ml/100g腦組織/min。當PaCO? > 80mmHg時，此效應(yīng)更為顯著。（見摩根麻醉學(xué)中的神經(jīng)生理學(xué)與麻醉章節(jié)）

2. 對循環(huán)系統(tǒng)：

• 雙向作用：輕度高碳酸血癥（PaCO? 50-60mmHg）通過興奮交感神經(jīng)，常表現(xiàn)為心率增快、心肌收縮力增強、血壓升高。這具有一定的代償意義。

• 失代償風(fēng)險：當PaCO?進一步升高（如>70-80mmHg）或存在嚴重酸中毒（pH<7.2）時，其對心肌的直接抑制作用、外周血管擴張作用以及可能誘發(fā)的心律失常（特別是室性心律失常）將占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致心肌抑制、低血壓和循環(huán)衰竭。

• 關(guān)鍵點：這種循環(huán)抑制在已有心臟疾病的患者中會提前和加劇出現(xiàn)。

3. 對呼吸與內(nèi)環(huán)境：

• 這是最直接的效應(yīng)。PaCO?升高導(dǎo)致呼吸性酸中毒。機體通過腎臟代償（排酸保堿）需要數(shù)小時至數(shù)天，在急性手術(shù)期幾乎來不及。

• 嚴重的酸中毒（pH<7.2）會降低心肌和血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性，誘發(fā)高鉀血癥（細胞內(nèi)鉀外移），并干擾凝血功能。

小結(jié)：高碳酸血癥的影響是全身性的、進行性的。它的危害不是“到達某個閾值突然發(fā)生”，而是隨著程度加重、時間延長，風(fēng)險呈指數(shù)級上升。

決策依據(jù)——我們該在哪個“路口”喊停？

基于以上病理生理，我們可以建立一個“階梯式評估與決策框架”，而不僅僅是盯住一個絕對數(shù)字。

第一步：明確原因，積極處理

1. 排除設(shè)備與通氣因素：檢查呼吸回路、鈉石灰、氣道壓力。調(diào)整呼吸參數(shù)（增加分鐘通氣量）是首要且基本的手段。

2. 尋找外科原因并溝通：皮下氣腫是導(dǎo)致PetCO?異常升高的紅色警報。必須立即告知外科醫(yī)生，降低氣腹壓力，檢查穿刺點。麻醉醫(yī)生加用肌松藥有助于降低腹內(nèi)壓和改善通氣。

第二步：建立“危險分層”與行動閾值
在采取了上述措施后，若PetCO?/PaCO?仍持續(xù)上升，需根據(jù)以下分層進行決策：

• 警戒層（PaCO? 50-65 mmHg，pH >7.25）：

• • 狀態(tài)：患者通常耐受良好，生命體征平穩(wěn)（心率血壓可能輕度升高）。

  • 行動：密切監(jiān)測，持續(xù)優(yōu)化通氣，與外科保持溝通，尋找并處理原因。這是爭取時間、避免升級的窗口期。

• 危險層（PaCO? 65-80 mmHg，pH 7.20-7.25）：

• • 狀態(tài)：可能出現(xiàn)明顯的心動過速、高血壓。酸中毒開始影響內(nèi)環(huán)境。顱內(nèi)壓升高風(fēng)險顯著增加。

  • 行動：必須進行動脈血氣分析確認。這是向外科發(fā)出“嚴肅警告”的關(guān)鍵節(jié)點。明確告知：“目前二氧化碳水平已進入危險范圍，對大腦和心臟構(gòu)成直接壓力。如果無法在10-30分鐘內(nèi)通過降低氣腹壓力、找到漏氣點等方式控制住上升趨勢，為了患者安全，我們必須討論中止腔鏡、轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的可能性。”

  • 參考依據(jù)：多項研究指出，PaCO? > 70-80 mmHg是導(dǎo)致嚴重顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。

• 極危層（PaCO? > 80 mmHg，pH <7.20）：

• • 狀態(tài)：面臨循環(huán)抑制（低血壓）、嚴重心律失常、二氧化碳麻醉、腦水腫的即刻風(fēng)險。

  • 行動：這是明確的“手術(shù)必須停止”的指征。應(yīng)果斷要求外科立即解除氣腹，準備中轉(zhuǎn)開腹。同時，麻醉方面需進行過度通氣、糾正酸中毒（如慎重使用碳酸氫鈉）、支持循環(huán)等搶救措施。

回到今天的手術(shù)。在溝通后，外科醫(yī)生降低了氣腹壓，更加仔細地操作，我們通過調(diào)整呼吸和加深麻醉，最終將PetCO?穩(wěn)定在40-55mmHg左右，有驚無險地完成了手術(shù)。

但這次經(jīng)歷再次強化了我的認知：麻醉醫(yī)生不僅是生命體征的“監(jiān)控員”，更是病理生理風(fēng)險的“預(yù)言家”和“管控者”。對于腔鏡手術(shù)中飆升的二氧化碳，我們心中必須有一張清晰的“風(fēng)險地圖”和一條果斷的“行動紅線”。

這條紅線，由數(shù)字（PaCO? > 65-80 mmHg）、趨勢（持續(xù)上升）、時間（預(yù)計漫長的手術(shù)）和患者的基礎(chǔ)狀況共同繪制。當紅線被觸及，我們有責(zé)任，用專業(yè)、清晰、堅定的語言，為了患者的安全，按下那個“暫停鍵”。