河南
來源：膝關(guān)節(jié)前交叉?zhèn)笾胤颠\(yùn)動(dòng)
胸椎和胸廓
Thoracic Spine and Rib Cage
處理胸椎和胸廓的技術(shù)
胸椎
以治療帶進(jìn)行胸椎牽引
胸椎自我牽引
胸椎屈曲、伸直、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)之胸椎中央（和單側(cè)）SNAG
胸椎屈曲之胸椎中央 SNAG
胸椎單側(cè) SNAG
胸椎伸直、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)之單側(cè) SNAG
胸椎伸直、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)之自我 SNAG
急性胸椎疼痛的貼扎
胸部 – 肋骨和脊椎
肋骨上部和肋骨下部 MWM
單側(cè)
雙側(cè)
用大拇指合并肩關(guān)節(jié)抬高進(jìn)行肋骨 MWM
第一或第二肋骨之肋椎關(guān)節(jié) MWM
前言
因?yàn)樾刈涤行乩⑾嚓P(guān)韌帶和較薄較硬的椎間盤，所以相對(duì)于其他部分的脊椎比較僵硬；肋骨附著在脊椎上，強(qiáng)壯的放射狀韌帶將每根肋骨與相鄰的椎體和椎間盤結(jié)合，使每根肋骨與脊椎椎體和橫突分別形成肋椎關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)，部分肋骨與胸骨形成胸肋關(guān)節(jié)。因此，胸椎的動(dòng)作很難不涵蓋肋骨和胸骨的活動(dòng)；盡管如此復(fù)雜，胸腔仍然能夠進(jìn)行大量運(yùn)動(dòng)，包括旋轉(zhuǎn)、伸直和呼吸等重要?jiǎng)幼鳌?/p>
胸椎疼痛的確切發(fā)生率尚不清楚，但據(jù)估計(jì)在一般人群中約占脊椎疼痛疾病的 10%；相較之下，肋骨疼痛更為少見，在臨床上僅占不到 2% 的病人。盡管胸椎疼痛的盛行率比脊椎其他部位疼痛更低，但與胸椎疾病相關(guān)的失能程度與腰椎疼痛相當(dāng)。
胸椎是脊椎中相對(duì)較容易被忽略的部位，與胸椎疾病徒手治療療效相關(guān)的研究證據(jù)并不多，但仍有許多研究證實(shí)胸椎對(duì)于肩部疼痛疾患和機(jī)械性頸部疼痛的重要性。
其中一個(gè)原因是胸椎區(qū)與肩部和頸部相互依賴，且有助于肩頸動(dòng)作。有研究指出，胸椎動(dòng)作在手臂抬高時(shí)具有重要貢獻(xiàn)，因此胸椎動(dòng)作障礙會(huì)造成肩頸疼痛，反之亦然。Mulligan 概念的技術(shù)以針對(duì)脊椎中的單個(gè)節(jié)段或任一肋骨執(zhí)行，因此非常適合解決胸部的動(dòng)作障礙。
在 Mulligan 概念中，有能力立即評(píng)估胸椎動(dòng)作障礙是否為導(dǎo)致各類胸椎、頸椎、肩部和手臂疼痛問題的原因，例如脊椎松動(dòng)合并手臂動(dòng)作技術(shù)。如前所述，肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向的動(dòng)作都會(huì)引起胸椎和頸部的動(dòng)作，施行該技術(shù)可立即改善肩頸動(dòng)作，并可根據(jù)情況微調(diào)技術(shù)。研究亦顯示，單節(jié)脊椎的松動(dòng)術(shù)可改善肩部疼痛和動(dòng)作障礙；此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在施行時(shí)效果立現(xiàn)且不會(huì)造成疼痛。
從務(wù)實(shí)的角度來看 Mulligan 概念在胸椎和肋骨的應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)手?jǐn)[放的位置和施力方向都會(huì)依據(jù)要治療的胸椎區(qū)域而變化。胸椎每一節(jié)的棘突和橫突之間的相對(duì)位置都不一樣，但有研究顯示 T1–10 的橫突大約與上一節(jié)棘突在同一高度。因此，了解小面關(guān)節(jié)的方向有助于治療師初步?jīng)Q定徒手滑動(dòng)關(guān)節(jié)的方向；上胸椎小面關(guān)節(jié)在矢狀面中的方向是從橫向面向上約 60°，下胸椎則逐漸增加到約 70°。
雖然本書以下內(nèi)容描述病人、胸椎和治療師特定的起始位置，但在大部分情況下仍需視病人的癥狀表現(xiàn)而進(jìn)行變化與微調(diào)。
實(shí)證等級(jí)
第 4 級(jí)：病例系列研究與病例報(bào)告
近期的病例系列研究顯示，胸椎的關(guān)節(jié)滑動(dòng)輔助技術(shù)可以減輕繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)夾擠綜合征患者在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展時(shí)的疼痛。此外，患者在治療后以及治療后 48 小時(shí)內(nèi)，肩關(guān)節(jié)外旋阻力測(cè)試和肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展時(shí)所產(chǎn)生的疼痛均明顯下降，疼痛強(qiáng)度有顯著改善。
Mulligan 概念的徒手治療
另一項(xiàng)病例報(bào)告顯示，Mulligan 技術(shù)對(duì)一名罕見的急性左側(cè)下肢疼痛并伴隨脊柱側(cè)偏的 20 歲男性大學(xué)生具有良好療效。首次治療過程中，通過多次胸椎關(guān)節(jié)滑動(dòng)輔助技術(shù)減輕脊柱側(cè)偏，并配合貼扎以維持改善后的脊柱姿勢(shì)。患者在 24 小時(shí)后（第二次就診時(shí)）即主觀報(bào)告癥狀改善約 95%，屬于治療前后改善程度顯著的案例。
盡管目前僅屬于第 4 級(jí)實(shí)證，但該案例可作為治療師將關(guān)節(jié)松動(dòng)伴隨動(dòng)作的概念應(yīng)用于急性患者的臨床參考。目前，關(guān)節(jié)松動(dòng)伴隨動(dòng)作技術(shù)在胸椎的應(yīng)用尚缺乏更高等級(jí)的實(shí)證支持。
手法1：胸椎以治療帶進(jìn)行牽引
病人仰臥在治療床上。
將徒手治療帶放置在病人胸椎下方，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)作有問題那一節(jié)脊椎，再往上一節(jié)的棘突，然后將治療帶環(huán)繞在治療師的肩膀上。
病人抬高肩膀，將雙手輕松舉過頭部。
治療師握緊拳頭抵在病人頭部一側(cè)，身體以手臂為支點(diǎn)輕輕向后微傾，使圍繞病人胸腔的治療帶產(chǎn)生牽引作用。
牽引可以持續(xù)數(shù)秒鐘，應(yīng)該可以減輕病人的疼痛。
見圖 8.1–8.3。
適應(yīng)癥
靜止時(shí)，單一（或多個(gè)）動(dòng)作方向和／或深呼吸時(shí)出現(xiàn)胸痛。
擺位
病人：
仰臥，病人肩膀高度靠近治療床的邊緣。
處理的身體部位：
胸椎放松，手臂抬高使肩胛骨外移，遠(yuǎn)離脊椎。
治療師：
站在治療床的頭側(cè)。
手的接觸點(diǎn)：
將徒手治療帶放在病人胸椎下方，有問題的那一節(jié)脊椎的上一節(jié)棘突處，然后將治療帶環(huán)繞在治療師的上胸椎。治療師將拳頭抵在治療床上，即病人頭部旁邊或腋窩旁邊，并保持肘部略微彎曲。
治療師用握緊的雙手在治療床上提供支點(diǎn)，身體輕輕向后傾斜，對(duì)病人的胸椎產(chǎn)生牽引力。
應(yīng)用準(zhǔn)則
利用治療帶維持牽引力，保持 10 秒鐘以上。
在持續(xù)牽引的過程中，病人應(yīng)感覺到癥狀有緩解趨勢(shì)。
應(yīng)用此技術(shù)后，若動(dòng)作或呼吸幅度明顯增加且無疼痛反應(yīng)，可在治療過程中重復(fù)數(shù)次。
注意事項(xiàng)
牽引持續(xù)的時(shí)間和程度可根據(jù)病人的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。
此技術(shù)適用于 T4 到 T12。
技術(shù)變化
進(jìn)行此技術(shù)時(shí)，有些病人的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)處于屈曲姿勢(shì)會(huì)感覺更為舒適。
也可將病人的手臂并攏于身體兩側(cè)，以降低胸椎伸直的角度。
自我操作治療
病人站在廚房長(zhǎng)凳或桌子的邊緣。
病人雙手放在長(zhǎng)凳的邊緣。
病人肘關(guān)節(jié)伸直，慢慢放松膝蓋，將體重逐漸轉(zhuǎn)移到伸直的手臂上。
注意肩膀保持放松，使胸椎肌肉組織也能放松，才能將牽引效果轉(zhuǎn)移到胸椎。
見圖 8.4。
此技術(shù)可以在診所以外的地方（在家或在工作場(chǎng)所）進(jìn)行，對(duì)患有單一方向或多方向疼痛癥狀（即任何生理性胸廓?jiǎng)幼骰蛏詈粑┑牟∪撕苡袔椭?/p>
在保持牽引力的同時(shí)，病人應(yīng)當(dāng)感覺癥狀有所緩解。
在一個(gè)療程中，自我牽引可維持約 10 秒鐘，重復(fù)進(jìn)行 6～10 次；在應(yīng)用此技術(shù)后，動(dòng)作或呼吸幅度會(huì)明顯增加，且不會(huì)出現(xiàn)潛在的疼痛反應(yīng)。
通過上肢承受重量時(shí)，應(yīng)保持雙腳屈曲姿勢(shì)，以避免胸椎被迫伸直。如果胸椎伸直，疼痛可能會(huì)加劇，自我牽引就會(huì)失效。
如果初次嘗試未能緩解疼痛，可建議病人將雙腳稍微向前移動(dòng)，直到胸椎疼痛得到緩解為止。
記錄法
仰臥位 T9 治療帶牽引 × 10 秒（6 次）
坐位 自我椅子牽引 × 10 秒（3 次）
手法 2 胸椎屈曲、伸直、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)之胸椎中央（和單側(cè)）SNAG
胸椎屈曲之胸椎中央 SNAG
技術(shù)總覽
圖 8.5 胸椎 SNAG 中央接觸點(diǎn)
圖 8.6 胸椎 SNAG：骨骼模型觀起始點(diǎn)
圖 8.7 胸椎 SNAG：屈曲終點(diǎn)
病人跨坐在治療床的邊緣以穩(wěn)定骨盆，治療師站在動(dòng)作的那一側(cè)（即動(dòng)作受限的方向）。
病人的手放在脖子后方，使肩胛骨前引，讓治療師的手能夠與中段胸椎接觸。
治療師施力的手（尺骨側(cè)）放在小面關(guān)節(jié)／橫突的中央或單側(cè)（同側(cè)，通常放在疼痛或角度受限的那一側(cè)——見下文技術(shù)變化的概述），另一只手臂向前環(huán)抱住要治療的那一節(jié)再往上一節(jié)的胸廓。
沿著平行小面關(guān)節(jié)面的方向朝顱側(cè)施予滑動(dòng)。
在滑動(dòng)并產(chǎn)生動(dòng)作之際，治療師藉由膝蓋伸直來施加牽引力。
見圖 8.5–8.7。
適應(yīng)癥
中線和／或雙側(cè)胸痛，伴隨胸椎（軀干）動(dòng)作減少（可能為伸直、屈曲、側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)）。
擺位
病人：
跨坐在治療床邊緣。
處理的身體部位：
跨坐于治療床邊緣，面向治療床的另一端，雙手放在脖子后方，使肩胛骨前引，讓治療師的手能夠與胸椎接觸。
病人跨坐在治療床邊緣，藉由外展髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定骨盆。
胸椎保持在正中直立位置。
治療師：
單側(cè)治療時(shí)站在病人疼痛側(cè)后方；如果是中間或雙側(cè)疼痛，則站在任一側(cè)皆可。
手的接觸點(diǎn)：
一手向前環(huán)抱住要治療的那一節(jié)再往上一節(jié)的胸廓。
治療師施力手的尺骨側(cè)放在胸椎棘突（中央），沿著平行小面關(guān)節(jié)面的方向朝頭側(cè)施予滑動(dòng)。
應(yīng)用準(zhǔn)則
從 T3/T4 到 T12 均可使用胸椎 SNAG。
確認(rèn)將治療床調(diào)整至合適高度，使治療師可運(yùn)用膝蓋伸直來執(zhí)行此技術(shù)牽引的部分。
治療師必須保持牽引和滑動(dòng)的力量，直到病人返回起始位置。
在欲治療那一節(jié)脊椎施予頭側(cè)滑動(dòng)，并在病人主動(dòng)做出軀干動(dòng)作時(shí)，持續(xù)保持脊椎滑動(dòng)力。
進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎技術(shù)時(shí)，可用手環(huán)抱在前胸部，并于動(dòng)作最終角度額外施加壓力。
技術(shù)變化
如果中央 SNAG 無效，可以嘗試單側(cè) SNAG。治療師將手的尺骨側(cè)放在同一節(jié)棘突外側(cè)的橫突上。
單側(cè)胸椎 SNAG 比中央胸椎 SNAG 更容易執(zhí)行，其中旋轉(zhuǎn)動(dòng)作是最常用的技術(shù)。
如果施行單側(cè)胸椎 SNAG，在有癥狀的那一側(cè)施行效果會(huì)更好。
施行單側(cè)胸椎技術(shù)時(shí)，如果情況允許，可將手的尺骨側(cè)放在有問題節(jié)段的肋骨線上，嘗試將肋骨與胸椎一并處理，通常可獲得更好的效果。
胸椎 SNAG 可應(yīng)用于所有胸椎動(dòng)作。
圖 8.8A 單側(cè)胸椎 SNAG：骨骼模型觀
圖 8.8B 單側(cè)胸椎 SNAG：手部位置
若情況合適，旋轉(zhuǎn) SNAG 可與其他動(dòng)作合并進(jìn)行。例如，在應(yīng)用旋轉(zhuǎn) SNAG 之前，可先使欲治療的節(jié)段處于屈曲或側(cè)彎狀態(tài)，以達(dá)到最佳效果。
SNAG 結(jié)合呼吸可應(yīng)用于任何方向，但對(duì)旋轉(zhuǎn)尤其有效。呼氣時(shí)應(yīng)在最終角度額外施壓，使軀干進(jìn)一步達(dá)到最大活動(dòng)角度。
如果病人無法舒適地跨坐在治療床上（通常由于髖部或全身柔軟度受限），可讓病人坐在治療床的床角，治療師站在床角的一側(cè)，再將病人向治療師方向旋轉(zhuǎn)。由于治療床邊緣與病人之間的距離，此種方式對(duì)治療師而言相對(duì)較為吃力。
注意事項(xiàng)
若為急性或劇烈疼痛，必須先用最小的力量施加向頭側(cè)方向的滑動(dòng)，然后再根據(jù)病人反應(yīng)逐漸增加力道；動(dòng)作受限的原因若是僵硬多于疼痛，通常需要更大的力量。
可略微改變施加關(guān)節(jié)松動(dòng)力的角度，以微調(diào)技術(shù)并達(dá)到最佳效果，此方式在 Mulligan 中稱為“建設(shè)性調(diào)動(dòng)”。
如果在該節(jié)脊椎上未能達(dá)到想要的反應(yīng)，可嘗試在其上一節(jié)或下一節(jié)應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)。
執(zhí)行此項(xiàng)技術(shù)時(shí)通常不必從中段位置一直做到最終角度；若角度受限或疼痛出現(xiàn)在接近最終角度時(shí)，可先將病人旋轉(zhuǎn)至癥狀出現(xiàn)前一點(diǎn)的位置，再應(yīng)用此技術(shù)直到最終角度。對(duì)治療師而言，這樣的方式通常更容易控制技術(shù)的執(zhí)行。
若病人覺得治療師手部的接觸點(diǎn)引起疼痛，可使用泡棉墊以減輕壓痛感。
若治療師或病人的皮膚潮濕或濕滑，可在施力的手與病人皮膚之間墊紙巾。
身材較小的治療師可能無法對(duì)身材較高大的病人順利執(zhí)行此技術(shù)。
SNAG 屈曲技術(shù)與其他技術(shù)的不同之處在于，以治療師的前臂作為屈曲軀干的支點(diǎn)；即將治療師前臂直接放置在病人欲治療節(jié)段脊椎的前面，作為樞軸點(diǎn)。
如果兩側(cè)旋轉(zhuǎn)皆受限，可在同一療程中分別執(zhí)行向左與向右的 SNAG；兩側(cè)動(dòng)作都需清楚明確，一旦出現(xiàn)明顯改善即應(yīng)停止治療，避免過度治療，尤其是在第一次就診時(shí)。
自我操作治療
可教導(dǎo)病人將 SNAG 治療帶放在欲治療節(jié)段脊椎的棘突上，以便將此技術(shù)作為居家運(yùn)動(dòng)。
雙臂向上拉動(dòng)治療帶，即可使胸椎產(chǎn)生向頭側(cè)的滑動(dòng)。
病人主動(dòng)進(jìn)行胸椎動(dòng)作時(shí)，持續(xù)拉住治療帶以維持滑動(dòng)；病人主動(dòng)移動(dòng)胸椎的方向應(yīng)依據(jù)受限的動(dòng)作而定。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)必須確認(rèn)不會(huì)引發(fā)任何癥狀。
調(diào)整脊椎滑動(dòng)的角度和／或強(qiáng)度，以確保在主動(dòng)動(dòng)作過程中不產(chǎn)生任何癥狀。
最多重復(fù) 10 次，然后重新評(píng)估癥狀；每天可重復(fù) 3～5 次，直到所有癥狀消失。
可將一小條膠帶貼在欲治療的棘突上，幫助病人確認(rèn)治療帶擺放的位置。
圖 8.10A 胸椎自我 SNAG：伸直
貼扎
針對(duì)急性個(gè)案，可以在受傷的部位貼上兩條運(yùn)動(dòng)膠布并將其留置 48 小時(shí)，以提供支撐（圖 8.11）。
圖 8.11 急性胸椎疼痛的貼扎
記錄法
sit T5 SNAG F × 3
sit L T7 SNAG E × 6 (3)
sit L T7 SNAG LF R × 3
sit L T7 SNAG Rot R × 6 (3)
sit T7 self strap SNAG E × 3
sit T7 self strap SNAG Rot R × 3
sit R T7 self strap SNAG LF R × 6 (3)
T4 Horiz tape
手法 3 胸部—肋骨和脊椎
肋骨上部和肋骨下部 MWM
技術(shù)總覽
圖 8.12 肋骨上部 MWM：?jiǎn)蝹?cè)手?jǐn)[放方式
圖 8.13 肋骨上部 MWM：骨骼模型觀
圖 8.14 肋骨下部 MWM：手的接觸點(diǎn)
病人跨坐在治療床的一端，面向治療床的另一端。
治療師雙手的尺骨側(cè)分別放在病人有癥狀那一節(jié)肋骨的前側(cè)和后側(cè)。
最重要的是，在對(duì)肋骨施加向上（抬高）壓力之前，治療師應(yīng)從肋骨下方小心地先將皮膚拉緊。
在病人主動(dòng)進(jìn)行有不適感的動(dòng)作或呼吸時(shí)，治療師用雙手施加并維持向上的壓力。
在治療師雙手額外施壓的情況下，原本有不適感的動(dòng)作應(yīng)不再疼痛（見圖 8.12–8.14）。
適應(yīng)癥
源自肋骨關(guān)節(jié)，且在胸廓?jiǎng)幼骰蛏詈粑鼤r(shí)胸部感到疼痛。
擺位
病人：
坐在治療床的邊緣。
處理的身體部位：
胸椎保持正中位置，雙臂交叉在身體前方，或者十指相扣繞在頸部后方。
治療師：
站在病人患側(cè)的后外側(cè)。
手的接觸點(diǎn)：
找出癥狀所在的區(qū)域或肋骨節(jié)段。
治療師雙手的尺骨側(cè)分別擺放在病人胸部欲治療肋骨高度的后面和前面，先由下向上繃緊皮膚和軟組織。
維持軟組織上抬，并直接施加較大的上抬力，使肋骨向上抬起。
在無疼痛的情況下維持上抬力，讓病人進(jìn)行原本會(huì)疼痛的動(dòng)作或深呼吸。
此時(shí)動(dòng)作應(yīng)不再引發(fā)疼痛。
應(yīng)用準(zhǔn)則
從有問題的肋骨下方施予向上的滑動(dòng)。
在保持向上滑動(dòng)力的同時(shí)，讓病人重復(fù)引發(fā)問題的動(dòng)作或進(jìn)行深呼吸。
應(yīng)用此技術(shù)期間，若動(dòng)作或呼吸幅度明顯增加且無任何疼痛反應(yīng)，可在治療過程中每組重復(fù) 6～10 次，共進(jìn)行 3～5 組。
在整個(gè)胸廓運(yùn)動(dòng)動(dòng)作以及恢復(fù)到正中位置的過程中，治療師必須使肋骨持續(xù)保持向上的滑動(dòng)。
技術(shù)變化
針對(duì)肋骨外側(cè)疼痛的病人，另一種方式是治療師將雙手的尺骨側(cè)擺放在左右兩側(cè)肋骨的外側(cè)區(qū)域。
治療師維持軟組織上抬，并直接施加較大的上抬力將肋骨一并抬高，然后讓病人進(jìn)行會(huì)疼痛或活動(dòng)受限的動(dòng)作。
圖 8.15A 肋骨 MWM：雙側(cè)手?jǐn)[放方式（骨骼模型觀）
圖 8.15B 肋骨 MWM：雙側(cè)手?jǐn)[放方式（側(cè)彎至最終角度）
若病人因肋骨疼痛或肋骨固定不動(dòng)而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可進(jìn)行單側(cè)肋骨 MWM，并配合肩部抬高或外展動(dòng)作（圖 8.16）。
圖 8.16 以大拇指合并肩關(guān)節(jié)抬高進(jìn)行肋骨 MWM 治療
注意事項(xiàng)
在對(duì)肋骨施加向上的力量之前，治療師應(yīng)先拉緊并固定皮膚和軟組織，才能將力量有效傳遞至肋骨，從而達(dá)到更好的治療效果。
若病人感覺治療師手部接觸肋骨時(shí)不適，可墊一塊泡棉墊以提升舒適度。
若初次嘗試仍無法使病人無痛，治療師可將該技術(shù)應(yīng)用于相鄰肋骨并持續(xù)評(píng)估效果，直到引發(fā)癥狀的動(dòng)作變得不再疼痛為止。
記錄法
sit L 2nd rib MWM Inspiration × 6
sit L 6th rib MWM Inspiration × 6
sit L 6th rib MWM LF R × 6
sit R 7th rib MWM E × 6
sit R 5th rib MWM Rot R × 10 (3)
sit Bilat 7th CV MWM LF L × 6 (3)
sit R 6th rib MWM R Sh El × 10 (3)
手法 4 第一或第二肋骨之肋椎關(guān)節(jié) MWM
技術(shù)總覽
圖 8.17 第一和第二肋骨 MWM：起始位置
圖 8.18 第一和第二肋骨 MWM：骨骼模型觀
圖 8.19 第一和第二肋骨 MWM：終點(diǎn)
病人采用坐姿，頭頸部處于正中位置。
治療師將病人第一或第二根肋骨向前、向外固定。
重要的是，治療師在肋骨上施加向下壓力之前，必須先將皮膚沿肋骨下方向頸部的底部拉緊。
病人主動(dòng)將頸部向?qū)?cè)屈曲時(shí)，治療師的手保持向下壓力。
進(jìn)行上述動(dòng)作時(shí)，病人應(yīng)不會(huì)感到疼痛；并在主動(dòng)側(cè)屈到最終角度時(shí)，請(qǐng)病人對(duì)側(cè)屈額外施壓。
見圖 8.17–8.19。
適應(yīng)癥
頸椎向?qū)?cè)側(cè)彎時(shí)，頸椎根部或上斜方肌感到疼痛。
擺位
病人：
最好坐在有靠背支撐的椅子上。
處理的身體部位：
頸椎呈正中姿勢(shì)。
治療師：
站在病人后方。
手的接觸點(diǎn)：
穩(wěn)定手／施力手：首先用第二掌指關(guān)節(jié)的橫側(cè)從鎖骨的位置向近端拉緊皮膚和軟組織，保持軟組織抬起；之后治療師的手從病人第一或第二肋骨的上方，朝尾端方向施力。
用同一側(cè)的手——例如：治療師的左手與病人的左肋骨保持有效接觸。
應(yīng)用準(zhǔn)則
在第一或第二肋骨的上方施加朝尾側(cè)方向的滑動(dòng)。
維持向尾端滑動(dòng)力時(shí)，讓病人頸椎重復(fù)向?qū)?cè)側(cè)彎。
應(yīng)用技術(shù)期間，若往對(duì)側(cè)側(cè)彎角度明顯增加且無任何疼痛反應(yīng)，可在治療過程中每組重復(fù) 6～10 次，共進(jìn)行 3～5 組。
在向?qū)?cè)側(cè)彎整個(gè)動(dòng)作過程以及動(dòng)作恢復(fù)到正中位置期間，治療師必須在肋骨上持續(xù)保持向尾端的滑動(dòng)。
病人可用對(duì)側(cè)手臂在頸椎向?qū)?cè)側(cè)彎至最終角度時(shí)額外施壓。
注意事項(xiàng)
在對(duì)肋骨施加向尾端力量之前，請(qǐng)確保將皮膚和軟組織向近端拉緊（抬起），才能使頸椎向?qū)?cè)側(cè)彎的角度達(dá)到最大。
治療師可用另一只手協(xié)助施加滑動(dòng)。
若肋骨接觸點(diǎn)產(chǎn)生不適感，可墊一塊泡棉墊以提升舒適度。
此技術(shù)可用于病人疼痛來源的鑒別診斷；若此技術(shù)無法消除病人疼痛，則疼痛可能來自其他結(jié)構(gòu)，或 Mulligan 徒手治療體系中的其他技術(shù)也可能有效消除疼痛（例如頸椎或上胸椎 SNAG）。
記錄法
sit L 1st CV MWM × 6
sit R 2nd CV MWM +OP × 6 (3)
作為物理治療師，我們經(jīng)常討論手法治療為什么至關(guān)重要，這其中的原因是多方面的。例如：手法治療可以進(jìn)行病理力學(xué)矯正，產(chǎn)生神經(jīng)生理效應(yīng)，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等。而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)作為手法技術(shù)中的一種，是物理治療師的基本技能之一。
本文將介紹國(guó)際上著名的Mulligan Concept(動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù))的相關(guān)概念以及循證醫(yī)學(xué)的適應(yīng)癥，以期提高關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的臨床運(yùn)用，更好的推廣關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和服務(wù)患者。
Mulligan 'Mobilisation with Movement'
1980年代初，新西蘭物理治療師和Mulligan在治療受傷運(yùn)動(dòng)員時(shí)，有了一個(gè)驚人的發(fā)現(xiàn)，病人手指腫了，并且疼痛，幾乎動(dòng)不了。用常見的牽引、運(yùn)動(dòng)治療以及超聲波和冰敷都沒有成功，Brian Mulligan開始實(shí)驗(yàn)：“讓受傷的運(yùn)動(dòng)員積極地移動(dòng)手指的同時(shí)，再讓手腕做了一個(gè)側(cè)面翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)——然后就可以立刻自由地移動(dòng)。”
Mulligan解釋了令人驚訝的效果：“受傷一定是手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)了一個(gè)小的位置錯(cuò)誤，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，似乎使這個(gè)錯(cuò)誤更正，癥狀似乎也得到了彌補(bǔ)。”因此，運(yùn)動(dòng)療法的動(dòng)態(tài)技術(shù)可以有效地與積極的運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來：“動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization with movement, MWM)。”Mulligan的發(fā)現(xiàn)已經(jīng)成為一個(gè)治療性的概念，它的成功對(duì)病人來說是直接的，而且也是科學(xué)的證明。
什么是動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)？
關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是康復(fù)領(lǐng)域中恢復(fù)患者功能的重要技術(shù)之一，Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)是現(xiàn)今國(guó)外流行的關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，近年來被國(guó)內(nèi)的康復(fù)治療師應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization with movement, MWM)是由新西蘭物理治療師Brian R.Mulligan和其同事經(jīng)過數(shù)年研究提出的。這種技術(shù)應(yīng)用了關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動(dòng)并配合關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)，可由受試者主動(dòng)完成或由治療師被動(dòng)完成。
Mulligan 提倡進(jìn)行治療時(shí)不能引起患者疼痛或加重疼痛，并可在一次治療中選擇多種治療技術(shù)相結(jié)合，以取得最佳療效。動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)在康復(fù)實(shí)踐中已被證實(shí)安全有效。Brian R. Mulligan 于1954年畢業(yè)于新西蘭的物理治療學(xué)校，直到2000年才從臨床退休；在1972年開始在世界各地教授徒手治療；1993年他發(fā)表代表作《動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)》；1996年新西蘭物理治療學(xué)會(huì)授予其榮譽(yù)會(huì)員稱號(hào)，1998年新西蘭物理治療學(xué)院任命其為終身教員。
在40多年的臨床生涯當(dāng)中，他創(chuàng)立并不斷完善自己獨(dú)創(chuàng)的“動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”。目前他已經(jīng)在美國(guó)91個(gè)城市，世界20個(gè)國(guó)家教學(xué)過。現(xiàn)今，全球有超過100篇刊登在科學(xué)類期刊上的學(xué)術(shù)文章證實(shí)Mulligan的“動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”具有良好療效。Mulligan 獲得過世界物理治療聯(lián)盟的卓越獎(jiǎng)。
動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的特點(diǎn)
①無痛原則，在治療過程中盡量不能引起或加重患者的疼痛。如果出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立即停止治療，如果技術(shù)和治療平面均正確，患者仍感覺疼痛，則應(yīng)換用其他手法治療。
②與其他關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不同，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動(dòng)且配合關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)。其原因在于在運(yùn)動(dòng)狀況下治療會(huì)使癥狀得以改善，并更好地維持療效。
③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種針對(duì)性強(qiáng)的手法治療，治療師應(yīng)及時(shí)詢問和觀察患者治療后的反應(yīng)，尤其是次日的情況，并以此為依據(jù)隨時(shí)調(diào)整技術(shù)。
④可在一次治療中選擇多種治療技術(shù)相結(jié)合，以取得最佳療效。
治療師進(jìn)行傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的時(shí)候，患者是被動(dòng)治療，而動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)則強(qiáng)調(diào)肢體的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)這種治療方式具備主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的雙重優(yōu)勢(shì)：患者自己配合完成訓(xùn)練，肌肉得到了刺激，而幫助其完成訓(xùn)練；又確保了患者能在無痛的情況下使用所有的活動(dòng)范圍且運(yùn)動(dòng)方式更容易完成。
該技術(shù)主要是在關(guān)節(jié)錯(cuò)位和關(guān)節(jié)功能障礙方面的治療，用于恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的滑動(dòng)，促進(jìn)無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善因病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)力量下降。患者在負(fù)重下，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，治療師輔助進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)強(qiáng)調(diào)“無痛、即時(shí)變化、長(zhǎng)效持久”（ Pain free Instant change Long lasting，PILL）原則。Mulligan這項(xiàng)技術(shù)在康復(fù)實(shí)踐中已被證實(shí)安全有效，效果顯著。
“PILL” 代表的原則
動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)的各類疾病康復(fù)應(yīng)用
Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)講求恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置，緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉以及韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫與刺激，用于恢復(fù)患者小關(guān)節(jié)紊亂，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減緩疼痛，見效快，安全性高。
臨床康復(fù)中也運(yùn)用的也越來越廣泛，如頸椎疾病的應(yīng)用、肩關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用、肘關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用、腕關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用、腰椎疾病的應(yīng)用、髖關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用和踝關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用等。常見的有頸椎病、頸源性疼痛、肩袖損傷、峰下撞擊綜合征、肱骨外上髁炎、肩周炎、腰椎間盤突出癥和膝骨關(guān)節(jié)炎等肌肉骨骼疾病。
01.頸椎疾病的應(yīng)用
Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)治療頸型頸椎病能緩解頸肩疼痛癥狀，在治療次數(shù)和治療后疼痛評(píng)分上均優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，這與Mulligan兼顧靜態(tài)平衡與動(dòng)態(tài)平衡恢復(fù)有關(guān)，且改善頸椎后伸和左旋轉(zhuǎn)方向較顯著。研究表明Mulligan對(duì)治療頸性眩暈有良好的療效。
神經(jīng)根型頸椎病因髓核突出、骨贅形成、頸椎不穩(wěn)等因素導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為受累神經(jīng)根分布區(qū)域的麻木、過敏、感覺減退，Mulligan手法可以調(diào)整椎間盤與神經(jīng)根位置，利于椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)囊的水腫消退，改善局部組織血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)Mulligan技術(shù)結(jié)合牽引、干擾電療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的療效更加，治療椎動(dòng)脈型頸椎病有良好的效果。
02.肩關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用
動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合牽伸療法能改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。峰下撞擊綜合征是較常見的慢性過勞性損傷， 由各種原因?qū)е碌募绶逍螒B(tài)改變、肩峰下間隙狹窄等， 使肩部上舉、前屈或外旋時(shí)肩峰與肱骨頭之間反復(fù)撞擊并引起肩袖軟組織病理性改變，造成肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀，而Mulligan技術(shù)可有效地干預(yù)肩峰下撞擊的癥狀。
Mulligan治療肩袖損傷使用MWMS或是患者可以進(jìn)行自助式MWMS，適用于肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)疼痛受限，可以緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。研究還發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)對(duì)恢復(fù)老年人的功能障礙有一定的作用。
03.肘和腕關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用
如肱骨外上髁炎是由于長(zhǎng)期勞累、 外傷、撕裂傷或前臂伸肌總腱部分撕傷，引起局部損傷性炎癥腫脹，刺激或擠壓神經(jīng)感受器而引起疼痛。肱骨外上髁炎進(jìn)行MWM治療，有良好的治療效果。
關(guān)節(jié)僵硬是橈骨遠(yuǎn)端骨折后的常見的并發(fā)癥，占所有患者０～３０％。目前關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是解決關(guān)節(jié)僵硬的常用保守治療。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折后關(guān)節(jié)僵硬的治療，ＭＷＭ可有效地治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)僵硬。
05.腰椎疾病的應(yīng)用
腰椎間盤突出癥發(fā)病的基礎(chǔ)是椎間盤的退行性變，其預(yù)后較好，絕大多數(shù)經(jīng)過康復(fù)治療可達(dá)到臨床癥狀的緩解及功能改善。研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan手法聯(lián)合SET懸吊訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)治療方法效果明顯，能有效地減輕疼痛，提高患者腰椎功能，預(yù)防復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。
Mulligan的生理運(yùn)動(dòng)成分有效地延展周圍軟組織，增加了纖維環(huán)破裂后腰椎間盤活動(dòng)的代償空間，髓核向外突出壓力減輕，壓迫癥狀緩解。腰椎關(guān)節(jié)突的作用，可以節(jié)段重新定位，減輕疼痛， 改善腰椎功能。
06. 髖、膝、踝關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用
研究發(fā)現(xiàn)，MWＭ技術(shù)可減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善肌肉骨骼生理功能。 研究發(fā)現(xiàn)ＭＷＭ在老年患者髖關(guān)節(jié)ＯＡ應(yīng)用后，疼痛立即減輕、髖關(guān)節(jié)屈曲ROM和身體活動(dòng)能力立即提高。Mulligan手法與低頻電療聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，其療效顯著。MWM對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛減輕和功能恢復(fù)有效果。
除了以上的治療作用外，Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)在其他疾病中也有很多的作用，在很多疾病中利用Mulligan動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)和治療技術(shù)結(jié)合治療，效果會(huì)加倍。如結(jié)合針灸、物理因子治療和其他物理手法治療等。
Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)
效果立竿見影丨2分鐘診斷 丨75%顯著見效 丨療效持久
Mullingan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，科學(xué)的藝術(shù)
原汁原味Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，
Mulligan Concepts國(guó)際認(rèn)證課程
01
Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)認(rèn)證課程
Brian Mulligan的動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)作為成熟的手法治療技術(shù)深受世界物理治療行業(yè)認(rèn)可，它結(jié)合被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的優(yōu)勢(shì)與自主活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)， 在不會(huì)產(chǎn)生疼痛情況下使關(guān)節(jié)在短短幾次的手法治療下恢復(fù)自然流暢的活動(dòng)性（手法對(duì)癥前提）。
【與傳統(tǒng)手法相比，Mulligan手法優(yōu)勢(shì)】
治療過程無痛苦
手法正確治療，效果立竿見影
治療效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)
遵循循證醫(yī)學(xué)，從臨床到科研結(jié)果所知，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是大部分肌骨疼痛及骨傷科病患的對(duì)應(yīng)手法
02
創(chuàng)始人簡(jiǎn)介
Brian Mulligan
Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)創(chuàng)始人、國(guó)際手法治療大師、新西蘭物理治療協(xié)會(huì)榮譽(yù)院士。
其創(chuàng)始人布雷恩?姆利根（Brian Mulligan）于1954年畢業(yè)于新西蘭的物理治療學(xué)校。直到2000年才從臨床退休。在他40多年的臨床生涯當(dāng)中創(chuàng)立并不斷完善自己獨(dú)創(chuàng)的“動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”。
2017年，85歲高齡的Brian Mulligan不遠(yuǎn)萬里飛至北京，現(xiàn)場(chǎng)為近20位患者進(jìn)行手法治療。李宏圖教授擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)翻譯及助教。
Brian Mulligan和李宏圖教授在治療現(xiàn)場(chǎng)
“在整個(gè)肌肉骨骼醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域里，沒有任何其他手法治療的方法像動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)一樣可以展現(xiàn)出立桿見影的止痛效果。只需2分鐘或更少的時(shí)間來確認(rèn)這個(gè)手法治療的適應(yīng)癥，再選用適合的動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)來治療，而患者中75%的人被證實(shí)會(huì)有非常顯著的療效。”——Brian Mulligan
03
講師介紹
04
課程介紹
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課程認(rèn)證
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報(bào)名信息
優(yōu)惠活動(dòng)
課程時(shí)間：2026年4月21日-26日·北京市
課程單價(jià)：
A或者B單模塊費(fèi)用5400元/人
A+B雙模塊聯(lián)報(bào)費(fèi)用10800元/人
注：暫不接受單模塊學(xué)員
課程發(fā)票：含會(huì)議類增值稅普通發(fā)票（詳詢客服）
課程建群：開課前建群（進(jìn)群之后推薦性價(jià)比較高的酒店）
招生對(duì)象
臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)專業(yè)教師及物理治療師，等從業(yè)人員及康復(fù)專業(yè)相關(guān)學(xué)生，有一定解剖基礎(chǔ)的私教。
課程咨詢
李老師 18137185405
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編輯丨陸廉
本文系“康知了”綜合整理原創(chuàng)稿件
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