查處“血友病醫(yī)保詐騙”，也應(yīng)看到患者用藥之痛 | 新京報(bào)快評(píng)

關(guān)鍵要在醫(yī)學(xué)需要和報(bào)銷規(guī)定之間找到平衡點(diǎn)。

▲一位患者囤的安佳因，如今已過(guò)期大半年，他認(rèn)為還能湊合用。新京報(bào)記者 黃依琳 攝

文 | 羅志華

24歲的血友病患者葉勝樂(lè)因用藥攤上事了。起訴書(shū)顯示，葉勝樂(lè)涉嫌騙取醫(yī)保基金，應(yīng)以詐騙罪追究刑事責(zé)任。而且，被起訴的不只這一名血友病患者。

據(jù)新京報(bào)記者多方查證，浙江溫州、嘉興、寧波等地區(qū)多位醫(yī)藥代表以及多家民營(yíng)醫(yī)院（涉及院長(zhǎng)、藥房主任、醫(yī)生等）、配藥公司負(fù)責(zé)人、第三方護(hù)士等超50人，均成為這一系列醫(yī)保詐騙案的被告人。

檢方指控，該系列案件的犯罪模式是醫(yī)藥代表、配藥公司、民營(yíng)醫(yī)院達(dá)成三方協(xié)議，以返點(diǎn)模式準(zhǔn)入相關(guān)藥品，再以0元購(gòu)加返利誘導(dǎo)患者前往醫(yī)院，虛構(gòu)出血事實(shí)大量購(gòu)藥，騙取大額醫(yī)保基金。

假如單從醫(yī)保制度的角度來(lái)看，此案被定性為騙保無(wú)可厚非。醫(yī)保基金嚴(yán)格遵循“專款專用、真實(shí)發(fā)生”的底線，這些血友病患者使用這些藥品以出血為前提，但他們沒(méi)有出血卻虛構(gòu)出血事實(shí)，并且醫(yī)院偽造診療記錄，以及醫(yī)藥代表與配藥公司分利等，均違反了醫(yī)保基金的相關(guān)規(guī)定，沖擊了醫(yī)保制度的公平性。

若對(duì)此類行為網(wǎng)開(kāi)一面，不僅會(huì)加劇基金透支風(fēng)險(xiǎn)，更可能引發(fā)其他病種效仿。因此，司法機(jī)關(guān)以詐騙罪追究患者及相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任，是維護(hù)醫(yī)保制度權(quán)威性的必要之舉。

但是，若站在醫(yī)學(xué)技術(shù)的角度來(lái)看，給這些患者如此用藥卻又屬于迫不得已。根據(jù)《血友病治療中國(guó)指南（2025年版）》，規(guī)律性用藥可顯著降低關(guān)節(jié)出血頻率，避免殘疾等并發(fā)癥發(fā)生。這意味著，患者即使在未出血時(shí)用藥，也是基于醫(yī)學(xué)共識(shí)的合理選擇。若醫(yī)保報(bào)銷僅限定于出血后，實(shí)質(zhì)上是將治療手段與報(bào)銷條件割裂，迫使患者陷入“不報(bào)銷則致殘，報(bào)銷則違法”的兩難境地。更何況當(dāng)前預(yù)防疾病和并發(fā)癥被放在更加突出的位置，重治療輕預(yù)防與預(yù)防為主的原則不符。

該案件暴露的根本問(wèn)題，在于預(yù)防出血共識(shí)與報(bào)銷規(guī)定之間的沖突，以及醫(yī)學(xué)進(jìn)步與政策更新的不同步。當(dāng)“預(yù)防治療”已成為主流方案，醫(yī)保仍將報(bào)銷范圍限定于“出血后”，這種滯后性不僅影響患者的診療質(zhì)量，更可能造成長(zhǎng)期醫(yī)療成本上升，如患者因出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾后的康復(fù)費(fèi)用要遠(yuǎn)高于預(yù)防用藥支出等。

醫(yī)保報(bào)銷條件不應(yīng)僅是財(cái)務(wù)核算工具，更應(yīng)成為引導(dǎo)合理醫(yī)療行為的指揮棒。若醫(yī)保始終固守舊規(guī)，總是搞“一刀切”禁止，類似的“被迫違規(guī)”可能還會(huì)上演。

化解這一矛盾，關(guān)鍵要在醫(yī)學(xué)需要和報(bào)銷規(guī)定之間找到平衡點(diǎn)。一方面，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加快修訂報(bào)銷目錄，將預(yù)防性用藥納入血友病常規(guī)保障范圍，或通過(guò)門(mén)診特殊病種政策給予傾斜。另一方面，需建立更嚴(yán)格的診療監(jiān)管體系，利用大數(shù)據(jù)篩查異常開(kāi)藥行為，區(qū)分真實(shí)需求與惡意騙保。

比如，可要求醫(yī)院提交患者關(guān)節(jié)超聲、凝血因子活性檢測(cè)等客觀證據(jù)，而非僅憑主觀描述判斷是否出血。技術(shù)手段與制度更新結(jié)合，方能兼顧醫(yī)保基金安全和滿足患者臨床需求。

此案究竟是單純騙保，還是《我不是藥神》式困境的重現(xiàn)？答案或許在于醫(yī)保制度能否及時(shí)回應(yīng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步、滿足醫(yī)學(xué)需要。若將患者置于“違法求生”與“放棄治療”的境地，即便嚴(yán)懲個(gè)案，也難以從根本上杜絕類似事件。

反之，若能以此為契機(jī)推動(dòng)政策改革，比如建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制、探索多方共付模式，方能從根本上解決問(wèn)題。

法律的威嚴(yán)不僅體現(xiàn)在懲罰犯罪，更應(yīng)體現(xiàn)在通過(guò)制度完善消除“被迫違法”的土壤。

執(zhí)行醫(yī)保政策通常不能搞變通，可醫(yī)療具有不確定性，用藥需要靈活性。當(dāng)政策調(diào)整滯后于醫(yī)學(xué)真實(shí)需要時(shí)，技術(shù)進(jìn)步都可能成為患者的枷鎖。這就意味著，醫(yī)保制度的完善是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，唯有及時(shí)更新并適度保持制度彈性，才能讓醫(yī)保報(bào)銷條件與臨床共識(shí)保持同步，從根本上避免類似爭(zhēng)議再次發(fā)生。

撰稿 / 羅志華（醫(yī)療從業(yè)者）

編輯 / 柯銳

校對(duì) / 張彥君