過敏性鼻炎、腺樣體肥大，都是免疫系統的鍋？

為什么現在過敏性鼻炎的人越來越多？孩子張嘴睡覺、打呼嚕，是腺樣體出問題了嗎？換季打噴嚏、流鼻涕，到底是感冒，還是過敏？

這期節目，我邀請到了上海新華醫院耳鼻咽喉-頭頸外科的李磊教授，把過敏性鼻炎、腺樣體肥大、扁桃體肥大問題一次性聊清楚：哪些是真問題，哪些是被放大的焦慮，很多事真的不用急~

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李磊

上海交通大學附屬新華醫院

耳鼻咽喉-頭頸外科

副主任醫師

菠蘿：說起過敏性鼻炎，其實我自己就是。但我覺得小時候好像發作沒這么明顯。反倒是現在，身邊很多人都有各種各樣的鼻炎。是不是社會發展得越好，這類問題反而越多了？

李磊教授：你這個感覺是對的，而且這不是中國獨有的問題，而是一個全球性的現象。從歐美國家的發展史來看，一個很清楚的規律是：衛生條件和經濟水平越高，過敏性疾病的發生率就越高。

像哮喘、食物過敏、皮膚濕疹、蕁麻疹，包括過敏性鼻炎，它們的發病率都會隨著衛生條件好轉而明顯上升。中國在上世紀八九十年代做過流行病學調查，當時過敏性鼻炎的患病率大概只有10%出頭。但最近一次全國調查顯示，已經接近30%，差不多翻了好幾倍。

那為什么會這樣？原因其實是多方面的。

一個很重要的因素，是免疫系統失衡。最近這些年，尤其是在一些呼吸道感染、病毒感染之后，包括新冠疫情之后，很多人的免疫系統受到刺激，本該平衡的機制被打亂了。

你可以把免疫系統理解成兩條腿走路：一條負責識別“自己人”，一條負責攻擊“敵人”。正常情況下，這兩條腿是平衡的。但當免疫系統失衡后，本來無害的東西，也可能被當成“敵人”來攻擊，于是過敏就發生了。

另一個重要原因，是工業化和生活方式的變化。工業化水平越高，環境中的化學刺激物就越多，比如清潔劑、洗衣液、消毒劑等。這些東西會持續刺激鼻腔和呼吸道黏膜。

我們做過相關研究，發現洗衣液、清潔劑使用頻率越高，呼吸道黏膜的保護功能和屏障功能越容易受損，也就更容易發生過敏。

菠蘿：洗衣液也能跟過敏扯上關系？是洗得太干凈了嗎？

李磊教授：本質上，它也是一種刺激。類似的還有游泳，我們一般是鼓勵過敏性鼻炎患者多運動的。如果泳池消毒控制得比較合理，是可以游的；但很多地方為了達標，會把消毒劑加得比較重。如果一進泳池就覺得刺眼、刺鼻，那這種環境對鼻腔黏膜其實是傷害性的，也會促進過敏反應，這種情況下就不太建議游泳。

還有一個常被忽視的因素是——甜食攝入過多。

門診里經常有家長問我：孩子過敏性鼻炎，是不是魚蝦不能吃、牛肉不能吃、雞蛋也不能吃？但其實，過敏性鼻炎的主要過敏原來自空氣中的吸入性過敏原，而不是食物。

所以過敏性鼻炎對食物的基本原則很簡單：吃了有明確反應的，那肯定不能吃；吃了沒反應的，就不需要盲目忌口，要保證均衡營養。

但甜食不一樣。我們有不少臨床研究發現，甜食會加重免疫系統負擔。不是“甜食過敏”，而是甜食讓免疫系統壓力更大，第二天過敏癥狀更容易加重。

所以你會發現，有些人晚上少吃甜的，第二天鼻子就舒服一點，這是有醫學基礎的。這也是為什么很多小朋友從我診室出來之后恨我的原因。

菠蘿：你剛才說到一點我覺得特別重要：不要盲目忌口。除非你很明確知道某個東西是過敏原，否則還是應該正常飲食。

李磊教授：是的。門診里還有一個很常見的誤區：有些人抽血查了過敏原，報告上顯示“牛奶過敏”“雞蛋白過敏”，但他平時吃這些東西完全沒反應。這種情況下，不用因為一張化驗單就忌口。

食物過敏檢測，只有在一種情況下比較有意義：你吃東西會過敏，但不知道具體是哪一種。這時候可以通過檢測，或者像給小寶寶添加輔食那樣，一樣一樣去排查。

但對于過敏性鼻炎來說，更有意義的是查吸入性過敏原，因為空氣中的過敏原是我們日常難以避免的。

菠蘿：吸入性的過敏原是怎么測的？是拿不同東西讓你聞嗎？

李磊教授：過敏檢測有好幾種方法。最簡單的是皮膚點刺試驗，就是在手臂上點幾滴過敏原試劑，輕輕刺一下皮膚，等15分鐘左右就能看結果。這個好處是出結果快，成本也比較低，大概一兩百塊錢，而且小朋友容易接受，因為不抽血。

還有一種是通過抽血來查。抽血的好處是可以測的種類多，抽5毫升血可能就能查很多種，甚至有些檢測能覆蓋上千種過敏原。但問題是，抽血測的是間接反應，所以準確性可能不如皮膚點刺那么直接。價格也稍高一些，大概要三五百塊錢，而且小朋友往往不太愿意抽血。

過敏原檢測其實有個診斷“金標準”，叫做鼻腔激發實驗。就是把可能的過敏原直接放到鼻孔里，觀察鼻黏膜有沒有反應，或者檢測鼻腔分泌物里的抗體。這個方法理論上很準，但實際操作非常麻煩，所以也沒幾家醫院能常規開展。

菠蘿：所以，很可能就沒有特別簡單的辦法，能一下子確定你對什么東西過敏，只能一樣樣去排查？

李磊教授：對。還有一個很實用的方法，就是在生活里自己觀察。如果你懷疑某個東西，比如每次接觸它，就會打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、眼睛癢，各種癥狀都來了，下次接觸還是這樣，那環境里很可能就有你的過敏原。你得留意，環境里有哪些東西可能是跟你的過敏是相關的。

菠蘿：我自己就有過敏性鼻炎。每天早上一到辦公室，一打開電腦準備開始工作，就會狂打噴嚏，但過一陣子又會自己控制住，好像也不是一直打。

李磊教授：這有幾個可能。首先，無論是否過敏，正常人體對溫度變化本身就比較敏感。比如從熱環境突然進入冷環境，很多人都會打噴嚏，這是身體的正常保護機制，不一定是過敏。只是過敏性鼻炎的人，對溫度變化往往會更加敏感。

另外，過敏性鼻炎的發作確實和神經反應有關。壓力大的時候，免疫功能容易失衡，可能誘發或加重濕疹、過敏性鼻炎甚至哮喘。所以心理壓力對過敏也是有促進作用的。

我們今天把過敏性鼻炎、腺樣體肥大、扁桃體肥大放在一起聊，就是因為它們都和免疫系統直接相關。只是誘發它們的原因和表現不太一樣。

簡單來說，過敏性鼻炎是免疫系統失衡了。正常的免疫系統能分辨“自己人”和“有害物”。但過敏體質的人，這套識別機制出了問題，把一些本來無害的物質（比如花粉、塵螨）也當成敵人猛烈攻擊，就產生了過敏反應。像新冠或其他呼吸道感染后，也可能過度激活免疫系統，讓過敏更容易發生。

菠蘿：明白了。那如果家里孩子有過敏性鼻炎，如果不去管它，長大了有沒有可能自己慢慢好？

李磊教授：是有這個可能性的。流行病學調查顯示，大約有10%的過敏性鼻炎患者，長大后癥狀會自行緩解。還有30%-40%的人可能會加重，甚至發展出哮喘、濕疹等其他過敏問題。剩下大約一半的人，癥狀可能會一直維持原狀。所以，確實有一部分孩子能自己好轉。

如果癥狀很輕，比如只是偶爾打幾個噴嚏，對生活沒什么影響，那注意日常護理、保持通風，可以先觀察看看，不一定非要馬上用藥或干預。

菠蘿：還有個特別令人糾結的：到了冬天，孩子動不動就打噴嚏，該怎么區分這到底是感冒了，還是過敏又犯了？

李磊教授：有個很簡單的方法：過敏性鼻炎通常不會引起發燒，也一般不會讓孩子精神萎靡、渾身酸痛或食欲不振。感冒或呼吸道感染則常常伴有這些全身癥狀。

如果孩子只是鼻子不舒服，比如打噴嚏、流清涕、鼻塞，或者伴有眼睛癢、咳嗽（尤其是刺激性干咳），但精神挺好、不發燒，那就更可能是過敏性鼻炎發作了。

菠蘿：有過敏性鼻炎的孩子，是不是更容易出現腺樣體肥大、扁桃體肥大這些問題？

李磊教授：是的。從本質上來說，腺樣體和扁桃體都屬于淋巴組織，是免疫系統的一部分。過敏性鼻炎反復發作，產生的炎癥刺激（比如鼻涕倒流）會反復刺激腺樣體和扁桃體，可能導致它們增生肥大。

反過來，腺樣體肥大堵住鼻腔后部，會影響鼻腔分泌物引流，讓過敏原和炎性物質更容易積聚在鼻腔，加重過敏性鼻炎。所以，過敏性鼻炎的孩子，腺樣體肥大的發生率確實比其他孩子高。

菠蘿：腺樣體肥大或扁桃體肥大，是不是都推薦手術切掉？

李磊教授：不是的，手術指征沒那么寬泛。尤其在最近這種呼吸道感染高發期，很多孩子因為急性感染或過敏發作，會導致腺樣體、扁桃體暫時性肥大，從而打呼嚕、張口呼吸。這時候首要任務是控制炎癥和過敏。

通常建議，等急性感染或過敏癥狀完全控制兩周到一個月后，再評估腺樣體或扁桃體的大小。如果炎癥消退后，堵塞癥狀依然嚴重，影響到呼吸、睡眠或反復引發感染，那時才需要考慮手術。

菠蘿：說回過敏性鼻炎。如果一直不治療或者控制得不理想，會不會發展成更嚴重的問題，比如哮喘？

李磊教授：不一定。我們前面說了比例，大約30%-40%的人可能會合并哮喘，但大部分不會。而且，兒童免疫系統在不斷發育成熟，很多孩子在上幼兒園到小學低年級階段容易反復發作，等到了十歲左右，免疫系統調節能力增強，發作頻率和程度可能會自然減輕。

即使是確診哮喘，也不是說一輩子都要用藥。很多癥狀輕微的哮喘（比如咳嗽變異性哮喘），也可能只在特定時期需要治療，或者平時無需特別干預。這都取決于嚴重程度和發病頻率。

對于過敏性疾病，引入“慢病管理”的概念很重要，它和高血壓、糖尿病類似，日常護理和避免過敏原占很大一部分。管理得好，發作時用藥控制住就行；如果實在嚴重影響生活，也有相應的治療辦法（包括脫敏治療）可以考慮。

菠蘿：過敏性鼻炎，或者說任何過敏，換個環境會不會變化很大？

李磊教授：有可能。過敏發病需要兩個條件：一是自身的過敏體質，二是環境中的過敏原。改變環境，就是改變了第二個條件。

業內有個經典例子：近年內蒙古、陜北治沙，大量種植了黃花蒿。它的防風固沙效果很好，但是花粉致敏性很強，導致很多當地人換季時出現嚴重的過敏性鼻炎和哮喘，有些人不得不季節性往南方“躲避”。

所以，確實有人換一個城市或國家后癥狀明顯減輕，說明避開了原來的過敏原；但也有人正好相反，一到新環境就過敏，說明遇到了新的過敏原。像北京春季的柳絮，也會導致很多人癥狀加重，有些人甚至會戴專門的鼻罩、眼罩來防護。

菠蘿：現在常聽到“腺樣體面容”這種說法。作為專業醫生，您能從面相上看出一個孩子可能有腺樣體肥大嗎？

李磊教授：大部分情況下能看出一些端倪，所謂的“腺樣體面容”確實有特征：上唇短翹、上排牙齒前凸、下頜后縮、嘴巴總是張著；但這并不是腺樣體肥大獨有的。

“腺樣體面容”本質上是由長期張口呼吸引起的。而張口呼吸的原因有很多：除了腺樣體肥大，還有過敏性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體肥大，甚至鼻腔長息肉等其他堵塞上呼吸道的情況。只要孩子長期（比如超過3-6個月）張口呼吸，且面部正處于發育期，就可能形成這種面容。

現在大家覺得這病多了，一方面是因為衛生意識提高了，以前孩子打呼嚕可能被當作“睡得香”，現在知道這是問題；另一方面是大家更關注牙齒和面容的發育了。

菠蘿：除了手術這類根治性方法，對于不太嚴重的腺樣體肥大，有沒有藥物可以控制？

李磊教授：有的。對于輕中度、或者處于炎癥期的腺樣體肥大，我們常用兩類藥來控制：一是鼻用激素噴霧，直接作用于鼻腔和鼻咽部，減輕局部炎癥；二是口服孟魯司特。

關于孟魯司特，最近有些家長擔心，因為美國FDA給它加過“黑框警告”，提示需要關注精神神經系統方面的潛在副作用。但這類反應的發生率其實很低，一般認為在1%-3%以內。如果服藥后孩子出現明顯情緒或行為改變，停藥后通常就會恢復。

這些藥物經過臨床研究證實，是可以幫助控制腺樣體，不讓它因炎癥而過快增生，或減輕相關癥狀。但如果腺樣體已經顯著肥大并引起了嚴重梗阻，藥物很難讓它顯著縮小，那時可能就需要考慮手術了。

菠蘿：你剛才提到噴鼻用激素這事兒，我作為家長一聽“激素”就挺緊張。噴一兩天我能接受，但如果要噴幾個月，我就有點擔心了。給孩子長期噴這種激素，安全嗎？

李磊教授：家長會有這樣的擔心很正常。但醫生之所以敢推薦，就是因為它首先被證明是安全的，而且做過大量長期的臨床研究。不止家長關心，醫生其實更關心副作用的問題，否則出了問題可不行。

全球有數百項研究證實鼻用激素的安全性。德國曾做過長達三年的研究，讓兒童每天噴鼻用激素，持續三年；還有一項五年的研究（樣本量小一些）。結果顯示，對孩子的生長發育、內分泌水平等都沒有影響。這說明，在推薦的劑量下使用是安全的。

對于過敏性鼻炎或鼻竇炎，通常最長也就連續用一兩個月，遠達不到三五年，所以完全不用擔心。

你可以對比一下：孩子做經口霧化吸入的激素劑量，通常是以“毫克”為單位的；而鼻噴激素的劑量是以“微克”為單位的，兩者相差1000倍。所以鼻噴的局部用量其實非常小。再退一步講，很多鼻噴激素都屬于非處方藥（OTC），在藥店或網上都能隨便買到。如果真有嚴重副作用，監管是不可能讓它成為非處方藥的。

菠蘿：最近好像流行一種日本產的網紅鼻炎水，據說噴一下就通了，立竿見影，這到底是什么東西？

李磊教授：簡單說，它的主要成分是鼻用抗過敏藥和減充血劑。之所以火，就是因為噴上后鼻塞立刻緩解，能通暢好幾個小時。

但說直接點，這類藥物在國內屬于已經被淘汰的。我小時候村里醫生也會開“滴鼻凈”（含麻黃堿等成分），滴上就好。它的原理是強烈收縮鼻腔血管，血管一縮，腫脹的鼻黏膜就不腫了，鼻子就通了。

為什么國內管得嚴？因為如果長期使用，血管反復被強制收縮，效果會越來越差，最后導致“藥物性鼻炎”。到那時，再用這個藥也沒用了，其他藥效果也大打折扣。藥物性鼻炎治療起來非常麻煩，只能等黏膜慢慢修復。所以，這類網紅藥水我們絕對不建議長期用。

菠蘿：我小時候完全沒聽說過自己有什么過敏、鼻炎，怎么長大了反而開始過敏、打噴嚏了？這種情況多嗎？

李磊教授：不少見。原因主要有幾個：一是環境變化了，小時候接觸的過敏原種類或濃度可能和現在不一樣；二是免疫系統本身是動態平衡的，可能小時候沒遇到高濃度的過敏原。

還有一個重要因素，像新冠感染之后，很多人新出現了哮喘、濕疹、蕁麻疹或鼻炎。這就像穿鞋走路，鞋里有粒沙子，慢走沒事，但讓你快跑十公里，腳就受不了了。病毒或細菌感染會強烈激活免疫系統，可能打破原有的平衡，讓潛在的過敏體質表現出來。從廣義上講，可以說是感染“誘發”或“加重”了過敏。

有一篇權威的新英格蘭醫學雜志發表的臨床研究提示，新冠后各類過敏性疾病的發病率確有明顯升高，我們門診也能感受到。

菠蘿：鹽水洗鼻子，對于緩解過敏性鼻炎有用嗎？

李磊教授：國內外指南都是推薦的。它的原理很簡單：過敏發生需要過敏原接觸鼻黏膜。鼻腔黏液本應包裹并帶走過敏原，但如果過敏原粘附太久，刺激就會持續。沖洗能物理性地及時沖走過敏原，減少過敏原與粘膜接觸的時間，從而減少刺激。

對于小朋友，我們一般推薦用海鹽水鼻噴。成人如果能耐受，可以使用洗鼻壺進行盥洗，讓鹽水從一個鼻孔進，從另一個鼻孔流出。家用的洗鼻壺、擠壓式沖洗瓶，或者霧化式洗鼻器都可以實現，網上都能買到。

日常護理的話，我們建議：一是多通風，降低過敏原濃度；二是在換季時或感覺不適時，規律使用鹽水噴鼻或盥洗（兒童更推薦噴鼻，避免不當壓力引發中耳炎）。

菠蘿：除了洗鼻子，現在還有很多廣告推薦各種清潔設備，比如除螨儀、新風系統、空氣凈化器。如果家里有過敏的孩子，哪些值得買？

李磊教授：首先，除螨儀不推薦。目前市面上的除螨儀，對于解決塵螨過敏基本沒用。約60%的過敏性鼻炎患者對塵螨過敏，因為塵螨基本無處不在，但是除螨儀頂多清潔床單表面，但空氣中、房間各個角落的塵螨你根本無法清除，它很快又會滋生。可以說，沒人能完全躲開塵螨。

其次，空氣凈化器對去除過敏原意義不大。它或許對去除PM2.5或煙味有幫助，但對過濾懸浮的過敏原效果有限。

比較推薦的是加強通風。開窗通風能最有效地降低室內過敏原和病原體的濃度。如果條件允許，安裝新風系統會更好，它能保證在門窗關閉時也能實現空氣置換。

對于過敏的孩子和成人，日常護理的核心建議就三點：1.多通風；2.多做戶外運動，多曬太陽。陽光會促進合成維生素D，它的化學結構類似激素，對調節免疫、控制過敏很有幫助；3.注意飲食，少吃甜食，給免疫系統減負。

菠蘿：脫敏治療，到底是個什么概念？

李磊教授：我常打一個比方：如果你一點辣都不能吃，但又要去四川生活，怎么辦？只能訓練——從微辣開始吃，適應了再中辣，然后適應了換成重辣。最后經過長期的訓練，你吃辣的能力可能就和當地人差不多了。

脫敏治療同理。比如對塵螨過敏，就把過敏原提取出來，制成藥劑，從極低濃度開始讓你接觸（通過舌下含服或皮下注射），讓免疫系統慢慢適應這個過敏原。適應了一個低濃度以后逐漸增加劑量，直到能耐受接近日常環境的暴露水平。

菠蘿：所以就是讓免疫系統“見見世面”。

李磊教授：對。以前有個“衛生假說”，認為小時候太干凈、接觸微生物少，長大容易過敏。但這個假說其實現在受到很多挑戰。就比如說我，我小時候在農村摸爬滾打，什么都接觸，現在查還是有過敏。過敏可能更多與后天免疫失衡、壓力、環境變化等多種因素有關。

菠蘿：做脫敏治療的前提，是必須明確知道對什么過敏吧？要怎么查出來？

李磊教授：是的。皮膚點刺通常查10種左右常見過敏原（各地種類不同，上海會查法國梧桐、塵螨、霉菌、蟑螂等；北京可能查柳絮；現在寵物毛過敏也很多）。大約70%-80%的人能通過皮膚點刺找到過敏原。抽血查的種類更多，陽性率可能更高，但準確性稍遜。

菠蘿：脫敏治療具體怎么操作？要經常跑醫院嗎？

李磊教授：目前的脫敏治療主流方式有兩種，一種是舌下含服，就是把脫敏滴劑滴在舌下，含服一段時間。優點是在家就能操作，孩子痛苦小，安全性高。需要每天用藥，定期（如半年）復查。整個療程一般需要三年。另一種是皮下注射：需要定期到醫院打針。一開始一周一次，之后間隔拉長。同樣需要堅持三年，但很多人難以堅持。此外，雖然嚴重不良反應率低，但一旦發生可能很嚴重，對兒童尤其需謹慎。因此，我們對兒童脫敏首選舌下脫敏，因為有效性這兩種方式差不多，但是舌下脫敏沒有發生過非常嚴重的不良反應。

菠蘿：如果孩子又有過敏性鼻炎，又有腺樣體肥大，能一次手術處理嗎？手術對鼻炎有幫助嗎？

李磊教授：有幫助，這兩種病常常同時存在，互相加重。手術切除肥大的腺樣體后，鼻腔分泌物引流更通暢，過敏原和炎性物質不易滯留，有利于過敏性鼻炎的控制。術后再結合回避過敏原或脫敏治療，效果會更好。即便不針對鼻炎做特別治療，單純腺樣體手術后，鼻炎發作的幾率和嚴重程度也通常會下降。

菠蘿：鼻竇炎和過敏有關系嗎？

李磊教授：有關系。有過敏性鼻炎基礎的孩子，確實比其他人更容易得鼻竇炎。因為鼻腔黏膜免疫功能失衡，細菌病毒更容易“鉆空子”。但要注意，很多人體檢拍CT報告顯示有鼻竇炎，如果平時沒任何癥狀（如鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺減退），可能只是黏膜輕微增厚，不算真正的臨床鼻竇炎，不需要特別處理。

菠蘿：鼻竇炎一般怎么治？

李磊教授：比較復雜。簡單來說可以分幾種：急性鼻竇炎常用鼻噴激素、抗生素等；慢性鼻竇炎如果與過敏相關（2型炎癥），可能需要鼻噴激素甚至生物制劑；如果是霉菌性鼻竇炎或藥物控制不佳的，可能需手術。這確實是個大話題，講開的話需要單開一期。

菠蘿：也就是說，過敏性鼻炎還是有可能根治的，并非完全沒辦法？

李磊教授：是的，對于過敏性鼻炎的治療觀念要更新了。我們叫“防治結合”。根治有幾個層面：

1.回避過敏原：如果過敏原明確且能徹底避開（如寵物毛、換個環境），那就算“根治”了。

2.脫敏治療：針對無法回避的過敏原（如塵螨、花粉），通過規范的脫敏治療，有望讓免疫系統產生耐受，達到根治效果。這是目前指南公認能改變過敏進程、降低哮喘風險的方法。

3.手術治療：對于部分成人，如果藥物效果不佳，可考慮選擇性切斷鼻腔內部分過于敏感的神經（神經切斷術），也能長期有效控制癥狀。

4.生物制劑：新型藥物，如針對特定炎癥通路的單抗，每月或每半月注射一次，能高效控制癥狀，尤其適用于重癥或合并嗅覺喪失的患者。需長期使用。

所以，我們現在有很多武器可以選擇，目標都是長期良好控制，甚至根治。具體選哪種，需要醫生根據每個人的具體情況來定。