何奔教授：2025經(jīng)皮左心耳封堵進展盤點

在心房顫動（簡稱房顫）卒中預(yù)防領(lǐng)域，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（pLAAO）作為一種可替代長期口服抗凝的治療手段，其臨床定位與循證基礎(chǔ)在過去幾年中持續(xù)演進。隨著全球范圍內(nèi)相關(guān)指南的更新、高質(zhì)量臨床研究的發(fā)布以及真實世界數(shù)據(jù)的積累，pLAAO的適用人群、聯(lián)合治療策略及圍術(shù)期管理等方面均有了新的證據(jù)與爭議。2025年，多項重要研究和分析結(jié)果陸續(xù)公布，進一步厘清了該技術(shù)在高危患者中的獲益與風(fēng)險，同時也對“一站式”消融聯(lián)合封堵策略及術(shù)后抗栓方案提出了更精細化的思考。為此，康迅網(wǎng)特邀同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院何奔教授系統(tǒng)梳理過去一年pLAAO領(lǐng)域的關(guān)鍵進展，結(jié)合指南變遷與最新臨床證據(jù)，旨在為臨床實踐提供基于循證的策略參考。

指南推薦情況

自2012年ESC指南基于PROTECT-AF研究首次推薦pLAAO以來，隨著PREVAIL、PRAGUE-17等隨機對照研究的發(fā)表，pLAAO在中高卒中風(fēng)險非瓣膜性房顫（NVAF）患者中的循證基礎(chǔ)不斷夯實。在此背景下，2023年ACC/AHA指南將pLAAO在存在長期抗凝禁忌患者中的推薦等級提升至Ⅱa類；2024年ESC房顫指南則維持了其在抗凝禁忌人群中的Ⅱb類推薦。值得注意的是，2025年中國房顫管理指南態(tài)度更為積極，不僅對存在長期抗凝禁忌的患者給予Ⅰ類推薦，在高出血風(fēng)險或規(guī)范抗凝下仍發(fā)生血栓栓塞事件的患者也中給出了Ⅱa類推薦，顯示出pLAAO在臨床實踐中的定位日益明確。

證據(jù)積累

由于可避免長期系統(tǒng)性抗凝，pLAAO在真實世界中主要應(yīng)用于出血風(fēng)險極高或存在明確抗凝禁忌的NVAF患者，而這類人群在早期隨機研究中多被排除。近年來，隨著手術(shù)量迅速增長，大規(guī)模注冊研究逐步彌補了這一證據(jù)空白。

2025年，多項基于NCDR LAAO登記處、LOGIC登記處、USRDS數(shù)據(jù)庫以及前瞻性隊列研究顯示，pLAAO在合并終末期腎病患者、既往顱內(nèi)出血（ICH）或腦淀粉樣血管病等高ICH風(fēng)險患者、消化道出血史患者以及超高齡患者中的技術(shù)可行性與手術(shù)安全性均可接受。盡管合并上述疾病與較差的遠期結(jié)局相關(guān)，這些研究一致提示pLAAO在真實世界中仍可提供不遜于口服抗凝藥的穩(wěn)定的卒中預(yù)防效果，并在長期隨訪中呈現(xiàn)出降低抗凝相關(guān)出血事件的潛在優(yōu)勢，強化了其在高風(fēng)險且存在抗凝禁忌人群中的臨床應(yīng)用價值。

“一站式”策略

2024年發(fā)表的OPTION研究首次以隨機對照方式比較了房顫導(dǎo)管消融后pLAAO與口服抗凝藥的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，在中高卒中風(fēng)險患者中，pLAAO在維持卒中保護效應(yīng)的同時顯著減少了非手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險。該研究為消融后NVAF患者行pLAAO提供了關(guān)鍵循證支持，推動了消融+pLAAO的“一站式”策略在臨床實踐中的應(yīng)用。2024年的RECORD登記處研究進一步顯示，消融+pLAAO“一站式”策略的血栓栓塞事件發(fā)生率低于單純pLAAO組。基于以上證據(jù)，2025年中國房顫管理指南給予“一站式”策略Ⅱa類推薦。2025年公布的OPTION研究亞組分析顯示，同期與分期實施消融和pLAAO在主要結(jié)局方面并無顯著差異，進一步支持“一站式”策略的可行性。

然而，2025年相繼發(fā)表的ALONE-AF與OCEAN研究為消融后卒中預(yù)防策略帶來了新的不確定性。兩項研究顯示，在消融成功且經(jīng)節(jié)律監(jiān)測證實無房顫復(fù)發(fā)的患者中，年化血栓栓塞事件發(fā)生率僅約1%，繼續(xù)使用直接口服抗凝藥物（DOAC）并未進一步降低缺血事件風(fēng)險，反而增加出血風(fēng)險，提示消融后NVAF患者的卒中預(yù)防策略或許需要與節(jié)律控制效果動態(tài)匹配。不過2025年HRS年會公布的OPTION房顫復(fù)發(fā)亞組分析表明，即便成功消融，3年隨訪期間房顫復(fù)發(fā)率仍高達30%~50%，且房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險與是否實施pLAAO無關(guān)。綜合來看，盡管部分患者短期卒中風(fēng)險低，但由于長期復(fù)發(fā)率仍高，“一站式”策略從長期視角來看仍具備減少終身血栓栓塞風(fēng)險的潛在價值。

重視圍術(shù)期并發(fā)癥

即便在總體植入成功率穩(wěn)定在≥95%的背景下，pLAAO的圍手術(shù)期及術(shù)后早期并發(fā)癥風(fēng)險仍是決定凈臨床獲益的關(guān)鍵因素，但這一風(fēng)險在循證解讀中被相對低估。早期的隨機對照研究已隱約提示這一問題：PROTECT-AF研究中，pLAAO術(shù)后6個月內(nèi)安全性終點劣于對照組。PREVAIL研究雖關(guān)注了早期嚴(yán)重不良事件，但并未完全覆蓋包括需要穿刺的心包積液在內(nèi)的典型圍手術(shù)期并發(fā)癥，使相關(guān)風(fēng)險在隨機證據(jù)中被部分稀釋。此外，隨機對照研究大多納入一般情況較好的患者難以完全反映真實臨床實踐。

2025年披露的CLOSURE-AF研究結(jié)果進一步凸顯了這一問題。該研究中，無論采取意向性分析還是符合方案分析，pLAAO組在“卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管或不明原因死亡及大出血”的復(fù)合終點的調(diào)整后危險比95%置信區(qū)間下限均≥1，提示其總體療效劣于最佳藥物治療，而該不良結(jié)果主要由圍手術(shù)期并發(fā)癥所驅(qū)動。盡管該研究樣本量有限，而且主要使用上一代封堵器，其結(jié)論足以促使對pLAAO圍手術(shù)期安全性的重新審視。這一問題在基線條件差、出血風(fēng)險極高的人群中更為顯著。觀察性證據(jù)已經(jīng)表明，此類患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。此外，高風(fēng)險患者有限的生理儲備使得圍術(shù)期并發(fā)癥一旦發(fā)生，其臨床后果往往更為嚴(yán)重，而這一點在臨床研究的終點中難以被充分量化。因此，臨床實踐中應(yīng)同時兼顧遠期卒中與出血獲益以及近期手術(shù)相關(guān)風(fēng)險實行個體化決策。

術(shù)后抗栓方案

在封堵器完全內(nèi)皮化前，器械表面易激活血小板與凝血級聯(lián)反應(yīng)，增加器械相關(guān)血栓（DRT）風(fēng)險，因此pLAAO術(shù)后仍需短期強化抗栓治療。早期以維生素K拮抗劑為基礎(chǔ)的方案已經(jīng)逐漸被雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）或DOAC聯(lián)合/不聯(lián)合單抗血小板治療SAPT為主的方案取代。然而，如何平衡DRT和出血風(fēng)險仍是臨床難題。

低劑量DOAC（I-DOAC）在這一平衡中顯示出潛在優(yōu)勢。2020年ADRIFT研究顯示，低劑量利伐沙班可有效減少封堵器植入后的凝血活化。2024年ADALA研究頭對頭比較小劑量阿哌沙班（2.5 mg，q12h）與DAPT在術(shù)后3個月的療效，結(jié)果顯示，I-DOAC組在“大出血、卒中、系統(tǒng)性栓塞及DRT”構(gòu)成的復(fù)合終點具有顯著優(yōu)勢。2025年發(fā)表的一項納入2項隨機對照研究和3項前瞻性隊列研究的Meta分析同樣發(fā)現(xiàn)I-DOAC相比DAPT可顯著降低由“DRT、血栓栓塞、大出血”構(gòu)成的復(fù)合終點風(fēng)險，且研究間異質(zhì)性極低，表明該結(jié)論在不同研究中一致較高。此外，由Samaras A等人完成的一項納入52項研究、近7萬例患者的網(wǎng)狀Meta分析顯示，I-DOAC在各類術(shù)后抗栓策略中呈現(xiàn)最低的大出血、血栓栓塞及全因死亡風(fēng)險。

對于合并終末期腎臟病、淀粉樣腦血管病等疾病的極高出血風(fēng)險患者，真實世界中有部分醫(yī)生選擇術(shù)后SAPT，甚至完全不使用抗栓治療。但在現(xiàn)有隊列中這一極端保守的抗栓策略比例十分有限，其臨床效果尚未明確。在蓋式封堵器背景下，SAPT或可作為可行方案。2025年公布的EMERGE-LAA研究結(jié)果顯示，在植入Amulet封堵器的患者中，術(shù)后6個月內(nèi)SAPT與DAPT在DRT的發(fā)生率方面無顯著差異。值得注意的是，盡管SAPT組基線出血風(fēng)險更高，其6個月出血事件發(fā)生率仍低于DAPT組，顯示出SAPT組降低出血風(fēng)險的潛在優(yōu)勢。臨床實踐中常選擇強化抗栓6個月，但術(shù)后強化抗栓治療的持續(xù)時間尚缺乏臨床證據(jù)指導(dǎo)。現(xiàn)有影像學(xué)隨訪多集中于術(shù)后1~3個月，可能低估DRT的真實發(fā)生率。因此，pLAAO術(shù)后抗栓方案需高度個體化，需綜合患者血栓與出血風(fēng)險、合并癥負擔(dān)、封堵器類型及手術(shù)團隊經(jīng)驗進行決策。對于選擇保守抗栓策略的患者，應(yīng)增加術(shù)后影像隨訪頻次，以便早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)DRT。

總結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)進一步支持pLAAO在合并多種復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的高出血風(fēng)險患者中的應(yīng)用價值，而且消融+封堵的“一站式”策略能為房顫患者實現(xiàn)一次介入，長期獲益。不過，盡管總體pLAAO手術(shù)成功率已較高，臨床上仍需充分考慮介入操作本身及術(shù)后短期強化抗栓治療可能帶來的風(fēng)險，綜合評估患者的出血與血栓風(fēng)險特征，權(quán)衡近期與遠期的風(fēng)險–獲益，實施高度個體化的手術(shù)決策和術(shù)后抗栓策略選擇。

作者丨同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院 何奔教授，胡允文醫(yī)生

審稿專家丨同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院 何奔教授