45歲患者胸痛6年，真的是重度抑郁與焦慮惹的禍嗎？丨醫(yī)起推理吧

當(dāng)精神疾病與軀體癥狀相遇時(shí)，醫(yī)生該如何準(zhǔn)確分辨？

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 |努爾巴哈爾

會(huì)診室的燈光徹夜不滅，連日來(lái)的高強(qiáng)度工作讓醫(yī)生們眼中布滿(mǎn)血絲，但每一個(gè)生命信號(hào)都牽動(dòng)著他們的心弦。

今天，急診科送來(lái)了一位特殊的患者——45歲的周女士，她帶著6年的 胸痛 史和重度抑郁、焦慮的“雙重標(biāo)簽”，第N次捂著胸口走進(jìn)了醫(yī)院。

連急診科的醫(yī)生看到她，都條件反射般地皺起了眉頭，心中暗自嘀咕：“又是焦慮惹的禍吧？”然而，誰(shuí)也沒(méi)有想到，這次讓她疼得直不起身的“元兇”，竟然是“它”。

本文將帶您走進(jìn)這場(chǎng)“誤診迷案”，看醫(yī)生如何撥開(kāi)焦慮的迷霧，揪出導(dǎo)致心肌缺血的“隱形殺手”，同時(shí)也為臨床診療敲響警鐘：面對(duì)持續(xù)胸痛，再常見(jiàn)的“精神病因”也不能成為忽視少見(jiàn)病的理由。

胸痛常客的“固定劇本”

在急診室的常客名單中，45歲的周女士絕對(duì)算得上“老面孔”。

自從6年前母親去世后，她便成了這里的“常駐嘉賓”。每次胸痛發(fā)作，她總是捂著胸口，眉頭緊鎖，說(shuō)胸口像被什么緊緊揪住一般。然而， 心電圖 一查，結(jié)果總是“正常”。

再結(jié)合她手里那份“重度抑郁+廣泛性焦慮”的診斷書(shū)，以及常年服用的氟伏沙明，醫(yī)生們都默認(rèn)：這是焦慮情緒在“作祟”。

畢竟，焦慮引發(fā)的胸痛太過(guò)常見(jiàn)——疼痛位置不固定，持續(xù)時(shí)間或長(zhǎng)或短，總在安靜坐著時(shí)悄然降臨；而真正的心臟缺血疼痛，則往往是活動(dòng)后發(fā)作，像有塊沉重的石頭壓在胸口，休息片刻或含服 硝酸甘油 后便能緩解。

然而，臨床最棘手的，就是這兩種疼痛常常“糾纏不清”，尤其是當(dāng)患者本身就患有精神疾病時(shí)，醫(yī)生很容易陷入“先入為主”的誤區(qū)[1]。

但醫(yī)生們心里也清楚，除了常見(jiàn)的 動(dòng)脈粥樣硬化 ，心臟還可能藏著“冷門(mén)殺手”——比如心肌橋。

這種先天異常就像給冠狀動(dòng)脈穿上了一件“心肌外套”：本該行走在心臟表面的血管（大多是左前降動(dòng)脈），卻偏偏鉆進(jìn)了心肌里[2,3]。平時(shí)它安安靜靜，毫無(wú)存在感；可一旦心肌收縮，它就會(huì)像一根無(wú)形的繩索，將血管緊緊勒住，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)缺血、 心律失常 ，乃至罕見(jiàn)的 猝死 [3,4]。

而要診斷它，還得依靠 冠狀動(dòng)脈造影 這一“火眼金睛”[3]；在治療上，β受體阻滯劑是首選藥物，而硝酸類(lèi)藥物則可能讓情況變得更糟[4,5]。

這次周女士的病例，就將這種“冷門(mén)病”與“常見(jiàn)精神問(wèn)題”的碰撞，演繹得淋漓盡致。

打破常規(guī)的“疼痛升級(jí)”

2025年的冬天，周女士的胸痛突然“變了樣”。

以往疼起來(lái)忍忍就過(guò)，這次卻像頑固的敵人，連續(xù)一周都不肯離去。無(wú)論是坐著休息，還是走幾步路，胸口都會(huì)傳來(lái)陣陣鈍痛，仿佛有無(wú)數(shù)根細(xì)針在扎。

她上個(gè)月剛做過(guò)心電圖，結(jié)果依然正常，醫(yī)生因此依舊懷疑是焦慮加重，開(kāi)了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和心臟超聲的檢查單，讓她進(jìn)一步排查。

可周女士自己卻沒(méi)當(dāng)回事，心里想著：“以前疼幾天就好，這次肯定也一樣，沒(méi)必要折騰檢查?！?/p>

就這么拖了一周，疼痛突然如潮水般洶涌而至，難以忍受——像是有人在胸口狠狠攥了一把，還伴隨著喘不上氣的疲勞感，哪怕只是從沙發(fā)上站起來(lái)拿杯水，都覺(jué)得吃力不已。

這下她慌了神，趕緊在家人的陪同下被送進(jìn)了急診。

可急診檢查的結(jié)果，又一次讓醫(yī)生們陷入了困惑：體溫、血壓都正常，心電圖（見(jiàn)圖1）沒(méi)看出缺血跡象，心肌三項(xiàng)也在正常范圍。

圖1 示心電圖未見(jiàn)心肌缺血

難道真的還是焦慮在作祟？可周女士這次的疼痛，跟以往完全不一樣——沒(méi)有情緒激動(dòng)的誘因，反而越活動(dòng)越重，這更像是心臟缺血發(fā)出的“求救信號(hào)”。

周女士不敢再拖延，趕緊完成了之前未做的檢查。這不查不知道，一查嚇一跳：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)顯示，患者運(yùn)動(dòng)3分鐘后即出現(xiàn)胸痛癥狀，同步心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低0.1~0.2mV，提示心肌缺血，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。

心臟超聲檢查顯示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）48%（正常參考值≥50%），左心室前壁及側(cè)壁心肌運(yùn)動(dòng)幅度減低，余心腔大小、室壁厚度及瓣膜功能未見(jiàn)明顯異常。

為明確心肌缺血的根本原因，醫(yī)生們決定進(jìn)行冠狀動(dòng)脈 造影檢查 （圖2）。造影結(jié)果顯示：左冠狀動(dòng)脈主干、左旋支及右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄或斑塊形成；左前降支中段可見(jiàn)一段血管走行于心肌組織內(nèi)，心肌收縮期血管管腔明顯狹窄（狹窄程度約70%），舒張期狹窄緩解，符合“心肌橋”典型影像學(xué)表現(xiàn)。

圖2 冠狀動(dòng)脈造影示“擠奶”

最終確診為：左前降支心肌橋、重度抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙。

明確診斷后，醫(yī)生們給予了β受體阻滯劑治療。服藥幾天后，她的胸痛便明顯緩解了，再也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò) 呼吸困難 的癥狀。

出院時(shí)，醫(yī)生反復(fù)叮囑她：“以后可別再把胸痛都?xì)w為焦慮了，有不舒服一定要及時(shí)來(lái)查！”

焦慮與心臟“搶?xiě)颉北澈蟮恼嫦?/strong>

周女士的病例，就像一面鏡子，清晰地映照出了臨床診斷中的“兩難”境地——當(dāng)精神疾病與軀體癥狀相遇時(shí)，醫(yī)生該如何準(zhǔn)確分辨？

研究表明，精神心理疾病與器質(zhì)性 心臟病 之間存在著雙向關(guān)聯(lián)。一方面，重度精神心理障礙患者的 冠心病 患病率可達(dá)9.9%，顯著高于普通人群，這可能與自主神經(jīng)功能紊亂、炎癥反應(yīng)激活、不良生活方式等因素密切相關(guān)[6,7]；另一方面，冠心病患者中抑郁、焦慮的發(fā)生率分別約為20%、23%，精神心理因素可增強(qiáng)患者對(duì)軀體癥狀的感知，加重痛苦體驗(yàn)，同時(shí)影響治療依從性，進(jìn)而惡化預(yù)后[6,7]。

這就意味著，醫(yī)生在看病時(shí)，既不能忽視精神因素的作用，也不能被其“帶偏”，必須全面考慮、兩頭兼顧。

再說(shuō)說(shuō)心肌橋這個(gè)“冷門(mén)選手”。它在造影檢查中的檢出率雖然只有1.7%，但在尸檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)，有25%的人都存在這個(gè)先天結(jié)構(gòu)[2,3]——也就是說(shuō)，很多人帶著它一輩子都沒(méi)有任何感覺(jué)，可一旦心肌收縮力變強(qiáng)、心率變快，血管被“勒緊”，就會(huì)引發(fā)疼痛。

周女士就是這樣，之前可能癥狀較輕，被焦慮掩蓋了；直到這次缺血加重，才露出了馬腳。

對(duì)于有癥狀的患者來(lái)說(shuō)，β受體阻滯劑是首選藥物，它可通過(guò)減慢心率、延長(zhǎng)舒張期、減弱心肌收縮力，從而減輕心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，緩解缺血癥狀[2,3,5]。

若β受體阻滯劑不耐受或效果不佳，可選用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如 維拉帕米 ）、伊伐布萊定等藥物作為替代[2,4,6]。需特別強(qiáng)調(diào)的是，硝酸酯類(lèi)藥物是心肌橋患者的用藥禁忌[5,6]。

硝酸酯類(lèi)藥物可擴(kuò)張靜脈、降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)反射性引起心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快，會(huì)進(jìn)一步加重心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，導(dǎo)致缺血癥狀?lèi)夯Ｈ绻幬餆o(wú)法控制癥狀，才會(huì)考慮心肌橋松解術(shù)[3]。

周女士還算幸運(yùn)，靠藥物就控制住了癥狀。

別讓“常見(jiàn)”遮住“少見(jiàn)”的眼

周女士的經(jīng)歷，給所有醫(yī)生都提了個(gè)醒：

面對(duì)有精神病史的胸痛患者時(shí)，千萬(wàn)別掉進(jìn)“焦慮萬(wàn)能論”的陷阱。哪怕初步檢查正常，只要癥狀持續(xù)或變重，就得多問(wèn)一句“會(huì)不會(huì)有其他問(wèn)題”，比如心肌橋這種少見(jiàn)病。

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也得記?。?/p>

身體的疼痛不會(huì)“騙人”，如果胸痛的特點(diǎn)變了——比如從忍忍就過(guò)變成活動(dòng)后加重，從沒(méi)有誘因變成一走路就喘——一定要及時(shí)告訴醫(yī)生，別像周女士那樣拖延檢查，耽誤了診斷。

這起“誤診迷案”的落幕，不僅讓周女士擺脫了胸痛的困擾，更給臨床診療上了生動(dòng)一課：醫(yī)學(xué)沒(méi)有“固定劇本”，只有仔細(xì)觀察、全面評(píng)估，才能揪出每一個(gè)“隱形殺手”，給患者真正的健康保障。

參考文獻(xiàn)：

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責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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