精神病醫(yī)院，為何淪為騙保重災(zāi)區(qū)？

近年來，民營精神病醫(yī)院騙保案件屢禁不止，這一現(xiàn)象的背后，是精神專科醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的監(jiān)管難點(diǎn)。

撰文 | 凌駿、燕小六

今日，《新京報(bào)》發(fā)布調(diào)查報(bào)道，記者臥底了多家精神病醫(yī)院，揭露了湖北襄陽、宜昌的多家精神病醫(yī)院通過拉人頭，偽造病情等方式，騙取醫(yī)保基金，引發(fā)了社會(huì)廣泛關(guān)注。

報(bào)道稱，除了拉攏更多人住院外，涉事醫(yī)院還會(huì)想方設(shè)法阻止病人出院，不少患者明明病情康復(fù)卻被迫住院數(shù)年。住院人數(shù)越多、住得越久，醫(yī)院的“創(chuàng)收”也就越高。

同一天，襄陽市衛(wèi)健委、宜昌市夷陵區(qū)相繼發(fā)布情況通報(bào)，將開展全面調(diào)查工作，依法從嚴(yán)從速處理。

近年來，民營精神病醫(yī)院騙保案件屢禁不止，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)保基金安全。有專家告訴“醫(yī)學(xué)界”，這背后，反映出精神專科醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的監(jiān)管難點(diǎn)。

447次飛檢，精神病院發(fā)現(xiàn)問題率達(dá)100%

據(jù)《新京報(bào)》報(bào)道，2025年12月，記者先后走訪并聯(lián)系了襄陽十多家民營精神病醫(yī)院，不少醫(yī)院承諾住院免收醫(yī)藥費(fèi)，家屬只需繳納一定數(shù)額的生活費(fèi)等。也有醫(yī)院表示，連生活費(fèi)都無需繳納，唯一的要求就是“住久點(diǎn)”。

同時(shí)，辦理住院也不需要有明確的精神類疾病診斷。醫(yī)院通過偽造或夸大病情，比如將“戒酒”，包裝為“酒精引起的精神行為障礙”，即可順利辦理入院手續(xù)。

報(bào)道中提及的宜昌市某民營精神病醫(yī)院，情況也大體類似。不少老人、殘疾患者，在醫(yī)院一住就是數(shù)年，但許多人并不存在明顯的精神異常。在其中一家醫(yī)院，甚至連醫(yī)院保安都辦理了住院手續(xù)，平時(shí)吃住都在門崗值班室，行動(dòng)完全自由，只有遇到檢查才會(huì)回到病房。

來源：《新京報(bào)》

而這一切的最終目的，都是為了能虛構(gòu)相應(yīng)的診療項(xiàng)目，騙取醫(yī)保基金。

以襄陽市某精神病醫(yī)院的一位患者為例，《新京報(bào)》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院90天總費(fèi)用12426元，包含了心理治療、行為矯正治療等項(xiàng)目，但病人本人反映，他每天幾乎只是吃藥，沒有聽說過這些治療項(xiàng)目。

事實(shí)上，這類患者“被精神病”，醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目騙取醫(yī)保的行為，近年來已不止一次發(fā)生，山東、安徽、陜西等全國多地曾密集通報(bào)，部分地區(qū)開展民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金專項(xiàng)治理。

2022年2月，國家審計(jì)署對(duì)陜西省部分市（區(qū)）醫(yī)保基金進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)部分民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金使用存在違規(guī)違法問題。

隨后，陜西省醫(yī)保印發(fā)了《關(guān)于開展民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院醫(yī)保基金專項(xiàng)治理的通知》，重點(diǎn)對(duì)全省民營醫(yī)院和精神病醫(yī)院（含綜合醫(yī)院的精神病專科）醫(yī)保違規(guī)違法問題開展了專項(xiàng)治理。

2023年，寧夏賀蘭縣銀川精益達(dá)醫(yī)院在無指征的情況下，為所有住院患者執(zhí)行“精神科監(jiān)護(hù)”項(xiàng)目，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局處罰金344萬元。

2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)文，通報(bào)重慶市合川康寧醫(yī)院（精神專科醫(yī)院）涉嫌假住院、虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。同時(shí)，該醫(yī)院還“明碼標(biāo)價(jià)”，每介紹一人住院可得介紹費(fèi)300元。

這些發(fā)生在精神病醫(yī)院的騙保案例，僅僅是冰山一角。

2023年1月，來自湖南省醫(yī)保局等權(quán)威機(jī)構(gòu)人員在《精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問題剖析與治理對(duì)策》一文中指出，2019年至2021年，湖南全省曾開展精神專科醫(yī)保基金飛行檢查447次，被檢機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題率100%；追回醫(yī)保基金損失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元。

監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將中風(fēng)后遺癥、癡呆等，串換為精神病病種收治，并納入專科病種結(jié)算問題，呈現(xiàn)出新型“被精神病”問題。

住院過程中，精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍為患者大量、高頻率開展各類量表測(cè)查，每位患者常規(guī)開展長期量表項(xiàng)目5種—8種，量表指征雷同重復(fù)，未按照臨床診療規(guī)范開展。

同時(shí)，不同患者和同一患者每日結(jié)果高度一致，且與患者臨床實(shí)際不符合，涉嫌虛構(gòu)量表費(fèi)用或?qū)嶋H提供服務(wù)嚴(yán)重不足。

精神專科領(lǐng)域騙保屢禁不止，監(jiān)管難在哪？

事實(shí)上，“被精神病”式騙保屢禁不止的背后，是精神專科醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的監(jiān)管難點(diǎn)。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向“醫(yī)學(xué)界”指出，精神心理疾病的診療與管理，具有其特殊性與復(fù)雜性，給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來了客觀挑戰(zhàn)。

一方面，精神疾病的診斷本身存在較強(qiáng)主觀性。不同于其他科室可通過影像、化驗(yàn)等客觀指標(biāo)明確診斷，精神類疾病的診斷，高度依賴醫(yī)生的臨床評(píng)估與患者的主觀陳述，這在一定程度上給虛構(gòu)、夸大病情留下了“操作空間”。

另一方面，精神病院通常位置偏遠(yuǎn)，不少還采取了封閉式管理。為了應(yīng)付各級(jí)部門的突擊檢查，這類醫(yī)院還會(huì)采取“假出院”“掛床住院”等方式。在《新京報(bào)》涉及湖北宜昌的調(diào)查報(bào)道中，有醫(yī)院就定期安排病人“假出院”，以此來規(guī)避醫(yī)保審核。

上述研究文章提到，以公立為主體、民營為補(bǔ)充，是中國特色醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，但當(dāng)大量民營資本進(jìn)入精神專科這個(gè)本應(yīng)公益性更強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，行業(yè)逐利沖動(dòng)明顯。

在此基礎(chǔ)上，“精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及相關(guān)行政部門較多，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安各部門之間協(xié)調(diào)性差，難以有效整合，責(zé)任分工不清，導(dǎo)致‘三不管’現(xiàn)象。”文章指出。

收治精神心理疾病患者的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)廣，包括但不限于《精神衛(wèi)生福利機(jī)構(gòu)管理辦法》所涉及的機(jī)構(gòu)范圍。有些是“精神衛(wèi)生福利機(jī)構(gòu)”，受到民政部門監(jiān)管，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基金支付。

“這種‘多頭管理’的格局，若部門間信息壁壘未能打破、監(jiān)管合力不足，也容易形成監(jiān)管盲區(qū)。”仲崇明說。

仲崇明認(rèn)為，隨著醫(yī)保飛檢的日趨嚴(yán)格與完善、衛(wèi)健、醫(yī)保、民政等多部門數(shù)據(jù)交叉融合，加上此類案件越來越多被曝光，進(jìn)入公眾視野引發(fā)關(guān)注，精神心理疾病的欺詐騙保會(huì)越來越難。

一方面，大數(shù)據(jù)或能自動(dòng)篩查出那些“過于完美”“高度雷同”的病歷。另一方面，在監(jiān)控住院天數(shù)、費(fèi)用時(shí)，大數(shù)據(jù)可以通過患者的醫(yī)保卡使用頻次、購藥記錄等信息交叉印證。一旦發(fā)現(xiàn)異常線索，可迅速處罰騙保預(yù)警。

仲崇明表示，考慮到精神心理疾病的救治特色等，“人盯人”仍是有效的監(jiān)管方式之一，應(yīng)該鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。

根據(jù)2023年國家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，國家醫(yī)保局高度重視社會(huì)監(jiān)督，開通多渠道舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，經(jīng)核實(shí)最高可獲20萬元的一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。

仲崇明建議，“民政部門也應(yīng)參與到醫(yī)保基金的監(jiān)管中來，配合醫(yī)保部門推進(jìn)專項(xiàng)監(jiān)督，積極查證騙保線索。”

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來源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

運(yùn)營：王奧雅

責(zé)編：汪 航

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