指南解讀 | 《2024 EACTS成人心臟手術圍手術期藥物治療管理指南》

朱云鵬1，張恒2, 3，韓夢圓1，韓家煒2, 3，鄭哲2, 3，趙強1

1. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（上海 200025）

2. 國家心血管病中心 中國醫學科學院阜外醫院 國家心血管疾病臨床醫學研究中心 心血管疾病國家重點實驗室（北京100037）

3. 國家心血管病中心 北京協和醫學院 中國醫學科學院阜外醫院（北京 100037）

通信作者：趙強， Email：zq11607@rjh.com.cn；鄭哲， Email：zhengzhe@fuwai.com

朱云鵬和張恒為共同第一作者

本文已獲得EACTS和原指南通信作者授權

關鍵詞：心臟手術；圍手術期藥物治療；二級預防；指南解讀

引用本文：朱云鵬，張恒，韓夢圓，等. 《2024 EACTS成人心臟手術圍手術期藥物治療管理指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2025, 32(9): 1216-1224. doi: 10.7507/1007-4848.202505072

Zhu YP, Zhang H, Han MY, et al.Interpretation of 2024 EACTS guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, 2025, 32(9): 1216-1224. doi: 10.7507/1007-4848.202505072

摘 要

歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）近期更新并發布了《2024 EACTS成人心臟手術圍手術期藥物治療管理指南》，該指南基于最新循證醫學證據在基礎疾病管理、抗血栓治療、抗心律失常治療、其他支持治療等方面更新了相關推薦。本文旨在對該指南進行總結與解讀，以促進臨床醫師在成人心臟手術圍手術期規范化藥物治療，同時為相關領域臨床研究的開展提供參考借鑒。

正 文

心臟手術是外科治療成人心臟疾病的重要方式。心臟手術的預后不僅取決于手術適應證的正確選擇和規范技術操作，還依賴于針對潛在原發或伴發疾病以及手術并發癥的藥物治療。因此，圍手術期藥物治療是確保心臟手術近期和遠期療效的關鍵，同時也對患者的生活質量和醫療費用具有重要影響。歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）更新并發布了《2024 EACTS成人心臟手術圍手術期藥物治療管理指南》[1]，與上一版本（2017版）[2]相比，該指南基于最新循證醫學證據，在基礎疾病管理、抗血栓治療、抗心律失常治療、支持治療等多個方面進行了更新（核心插圖見附件圖1）。本文旨在對該指南相關內容進行總結與解讀，以促進我國臨床醫師對指南相關內容的借鑒，優化成人心臟手術圍手術期藥物治療。

附件圖1 成人心臟手術圍術期藥物治療管理[1]

1

方法學

為充分體現心臟外科圍手術期管理涉及的廣泛專業領域，選擇來自不同領域、地區，以及臨床和研究背景的專家組成多學科工作組。采用標準化“人群、干預、對照、結局、時間”（Population，Intervention，Comparison，Outcome and Time，PICOT）問題格式開展系統文獻回顧。基于對當前知識和證據的全面審查制定推薦意見，基于學會推薦的方法學[3]，評估干預措施的風險和獲益，推薦強度與證據等級遵循美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）通用標準。

2

術前管理

擇期心臟外科患者術前絕大多數正在服用需要特殊關注的藥物，包括抗血小板、抗凝、降壓和降糖藥物等，因此建議在擇期手術前7～14 d進行系統的藥物梳理和調整，優化術前各種藥物治療（繼續或中止），以確保患者安全和手術效果。

2.1　術前高血壓（循證推薦1）

約75%的冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）患者和超過80%的外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）患者合并高血壓。高血壓與患者住ICU時間延長和圍手術期死亡率升高相關。術前收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒張壓＞110 mm Hg，應該延緩手術。雖然抗高血壓藥物的血藥濃度達峰值時間僅為數小時，但其臨床作用可能持續數周，在術前管理該類藥物時需要引起特別關注，應在術前仔細評估藥物的降壓作用以及其他臨床獲益，但也應該考慮其對圍手術期血流動力學的影響。β 受體阻滯劑可降低手術死亡率和心房顫動（房顫）發生率，術前可持續使用至手術日。長效血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）應在術前24 h停藥，術后早期根據血流動力學謹慎恢復。術前使用鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）是安全的，但手術日同時使用β 受體阻滯劑和CCB需要十分謹慎，因為疊加負性肌力和減慢心率作用。已經在服的α2-腎上腺素能受體激動劑可繼續使用，但不建議術前預防性使用。利尿劑可以持續使用至手術日，其副作用低血容量和電解質失衡很容易糾正。術前高血壓用藥建議見附件表1[1,4-6]。

附件表1. 術前高血壓用藥建議[1]

2.2　圍手術期心律失常的預防（循證推薦2）

術后新發房顫（postoperative atrial fibrillation，POAF）是心臟術后最常見的心律失常，發生率約為15%～50%，其中90%發生于術后6 d內。POAF與卒中、血栓栓塞等并發癥及遠期死亡風險相關，早期復發的房顫可能增加未來心力衰竭住院風險。圍手術期需重視心律失常的預防，指南[1]推薦在術前和術后繼續使用β 受體阻滯劑，但對于術前無房顫患者應從小劑量、短效制劑開始。使用胺碘酮預防術后房顫的循證依據尚未明確，故推薦等級不高。此外，指南[1]明確不建議術前早期使用類固醇類激素或他汀類藥物預防術后房顫。圍手術期心律失常預防建議見附件表2[1,7-12]。

附件表2. 圍術期心律失常預防建議[1]

2.3　應激性潰瘍的預防（循證推薦3）

心臟術后消化道出血發生率為0.5%～1%，但相關死亡率高達30%～40%。指南[1]建議術前及術后早期階段使用胃黏膜保護藥物以降低消化道并發癥風險，并推薦優先使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）而非組胺-2 受體拮抗劑（histamine-2 receptor blockers，H2RBs）。應激性潰瘍的預防建議見附件表3。

附件表3. 應激性潰瘍預防建議[1]

３

抗栓治療

抗血栓藥物包括抗血小板藥和抗凝藥，可有效降低缺血事件風險，但不可避免增加出血風險。圍手術期需平衡血栓預防與出血風險，心臟手術根據緊急程度可分為：急診手術（24 h內）、限期手術（本次住院期間）、擇期手術（可延遲），抗栓藥物的使用應根據不同手術緊急程度作出相應決策。

3.1　阿司匹林（循證推薦4）

許多明確診斷冠脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）并擬行CABG的患者，已經接受低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）治療作為二級預防。持續使用阿司匹林可以降低心肌梗死風險，但會增加血液丟失和輸血，而不增加再次開胸風險。出血風險與阿司匹林劑量相關（＞100 mg）。對于高危冠心病及急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，需要平衡停藥增加的缺血事件與持續使用導致的外科出血風險，術前停用阿司匹林僅適用于出血高危患者，如二次手術、慢性腎病4/5期、凝血功能障礙等。因此，推薦CABG患者術前持續使用低劑量阿司匹林，而非CABG心臟手術可于術前3 d停藥。CABG患者術后應盡早（6 h內）恢復低劑量阿司匹林治療，可減少死亡和缺血并發癥，以及靜脈橋血管閉塞。高劑量（如325 mg/d）阿司匹林可能會增加消化道出血風險。阿司匹林用藥建議見附件表4和附件圖2[1,13]。

附件表4. 阿司匹林用藥建議[1]

CABG：冠狀動脈旁路移植術。

附件圖 2. 接受心臟手術患者的單藥或雙聯抗血小板藥物管理[1]

a：復雜和二次手術、嚴重腎功能不全、先天性或獲得性出血性疾病；b：臨床情況允許下的最佳停藥時間；c：可考慮進行血小板功能檢測以優化手術時機；d：近期支架植入、近期血栓事件或冠脈造影結果高危。

3.2　P2Y12受體抑制劑（循證推薦5）

雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）為阿司匹林聯合P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷），被推薦應用于冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和ACS患者，但會增加自發性大出血和外科出血。 因此，推薦心臟手術前應盡可能及時停用P2Y12受體抑制劑，擇期手術可能需要推遲到DAPT完成；急診和限期手術患者，尤其是ACS合并或不合并并發癥，則無法停藥等待手術，可以采用半衰期超短的P2Y12受體抑制劑坎格瑞洛進行橋接。術前P2Y12受體抑制劑停藥時間取決于藥物代謝動力學，在停藥期間，阿司匹林應該繼續使用。推薦氯吡格雷術前停藥至少5 d，替格瑞洛至少3 d，普拉格雷至少7 d。術前血小板功能檢測有助于評估殘存血小板抑制和凝血功能恢復情況，尤其在ACS患者，優化手術時機和提升手術安全性方面，很有價值。術后管理方面，推薦ACS綜合征患者應盡早（如術后48 h）重啟DAPT，包括CABG和非冠脈心臟手術，可降低橋血管閉塞、全因死亡和缺血事件風險。CABG術后DAPT的臨床獲益可能被增加的出血風險抵消，ACS患者的獲益要高于慢性冠脈綜合征患者，替格瑞洛的獲益要大于氯吡格雷。歸根結底，DAPT需要個體化，根據患者特征、手術指征，權衡抗栓獲益與出血風險。在安全前提下，ACS患者和/或PCI后需要DAPT的患者，CABG術后應該盡快恢復DAPT。P2Y12受體抑制劑用藥建議見附件表5和附件圖2[1,14-24]。

附件表5. P2Y12受體抑制劑用藥建議[1]

DAPT：雙聯抗血小板治療；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術。

3.3　糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（循證推薦6）

由于高效的口服和靜脈P2Y12受體抑制劑治療日趨普遍，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑（如依替巴肽、替羅非班）的使用已變得有限，指南[1]僅對其術前停用時間作出了低證據等級的推薦。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用藥建議見附表6。

附件表6. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用藥建議[1]

CABG：冠狀動脈旁路移植術。

3.4　術前抗凝和橋接（循證推薦7）

口服抗凝治療（oral anticoagulation，OAC）對預防血栓栓塞至關重要。擇期手術需平衡抗凝中斷的出血風險與血栓風險。對于使用維生素 K 拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）的患者，推薦術前停用VKA至少4 d，可以接受手術的目標國際標準化比值（international normalized ratio，INR）≤1.5，而且至少2次，其中1次為手術當日。INR＞1.8，則需口服或靜脈低劑量維生素K（1.0～2.5 mg）。直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant，DOAC）目前被推薦應用于靜脈血栓預防和非瓣膜病性房顫，心臟手術前其具體停藥時間取決于藥物類型、半衰期、劑量方案、適應證以及患者的肝腎功能。腎功能正常的患者應在手術前 36～48 h停用，腎功能不全的患者，尤其主要經過腎臟代謝的藥物（如達比加群），則停藥時間需要更長（沙班類72～96 h，達比加群96 h）。接受DOAC治療的患者，限期心臟手術應該延期48 h，擇期手術則根據藥物檢測結果和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。針對VKA停藥后的橋接治療，僅對于高血栓事件風險的患者，首選普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子量肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH），且推薦在術前 2～4 h停用 UFH，并檢查活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）水平，同時考慮 LMWH 的類型及劑量，最晚在術前 12 h停用LMWH。通常情況下，由于快速和可逆轉藥物代謝動力學，DOAC停藥后無需橋接治療。目前尚無確切的循證依據明確UFH和LMWH的最佳術前停用時間，根據藥物半衰期，推薦術前2～4 h停用UFH，術前至少12 h停用LMWH。對于急診心臟手術患者，無法及時停用VKA，推薦凝血酶原復合物（包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）聯合維生素K作為一線治療拮抗VKA，根據體重和INR調整劑量。對于急診非出血并接受抗活化凝血因子X（activated coagulation factor X，FXa）DOAC的患者，建議使用4-因子凝血酶原復合物（50 U/kg）進行拮抗。術前使用達比加群的急診手術患者，可以使用凝血酶原復合物、重組Ⅶ因子、伊達魯珠單抗進行拮抗。但是，安替奈坦α在急診手術逆轉沙班類抗凝劑的安全性和有效性尚未證實。術前抗凝治療建議見附件表7和附件圖3[1,25-26]。

附件表7. 術前抗凝治療建議[1]

VKA：維生素K拮抗劑；INR：國際標準化比值；DOAC：直接口服抗凝劑；APTT：活化部分凝血活酶時間。

附件圖3：VKA和DOAC的圍術期管理[1]

*高危患者包括：機械瓣植入、風濕性瓣膜病合并房顫、近期（12周內）急性血栓事件、遺傳或獲得性易栓癥、左心室心尖血栓。

3.5　術后橋接和長期抗栓藥物管理

3.5.1　機械瓣（循證推薦8）

心臟手術中植入人工心臟瓣膜和人工材料顯著增加血栓栓塞風險，因此，根據植入物類型和解剖部位，進行抗栓預防性治療十分重要。

機械瓣置換術后患者需終身使用VKA并定期監測INR，術后第1天即可啟動VKA治療。為了降低血栓事件風險，在術后出血風險降低后（通常24 h內），可以聯合肝素橋接（UFH或LMWH），在連續2次INR達標后停用肝素。機械瓣膜植入后1個月血栓栓塞風險達到高峰，并持續增加至術后6個月。INR目標值取決于機械瓣膜類型和瓣位（如主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣），以及患者特征（如近期血栓、年齡、腎功能），對于嚴重的先天性和后天性高凝狀態、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35%、二尖瓣和三尖瓣位心臟瓣膜，目標INR為 3.0（2.5～3.5）。足夠的治療范圍時間（time in therapeutic range，TTR）≥70%提示VKA治療質量較高并可改善預后。新一代主動脈機械瓣或可降低INR目標，但對二尖瓣機械瓣患者仍需謹慎。藥物與食物的相互作用、遺傳因素、患者特征和合并癥的巨大差異，導致VKA治療的復雜性。因此，患者教育顯得尤其重要，可提升治療依從性、理想INR目標值和治療質量。其他潛在的改進策略還包括基因檢測指導劑量、藥師干預的抗栓管理、應用程序（APP）線上用藥管理等。目前DOAC在機械瓣患者中因血栓/出血風險增加而禁用。盡管VKA聯用小劑量阿司匹林可能減少血栓事件，但會增加出血風險，僅推薦于合并動脈粥樣硬化疾病或反復血栓栓塞而且INR在治療范圍內的患者。對于接受機械瓣膜并需要DAPT的患者，如近期冠脈支架植入或ACS，可在VKA基礎上聯合低劑量阿司匹林和氯吡格雷短期使用1個月，但不推薦替格瑞洛或普拉格雷。術后瓣膜抗栓治療用藥建議見附件表8和附件圖4[1,27-41]。

附件表8. 術后瓣膜抗栓治療用藥建議[1]

a：包括機械瓣植入、風濕性瓣膜病合并房顫、近期（12周內）急性血栓事件、遺傳或獲得性易栓癥、左心室心尖血栓。DOAC：直接口服抗凝劑；INR：國際標準化比值；TAVI：經導管主動脈瓣植入術；VKA：維生素K拮抗劑。

附件圖4. 機械瓣膜置換術后患者的管理[1]

DOAC：直接口服抗凝劑；INR：國際標準化比值；VKA：維生素K拮抗劑。

3.5.2　生物瓣和瓣膜修復術（循證推薦8）

在15%～40%主動脈瓣生物瓣置換患者中，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可檢出亞臨床瓣葉血栓，引起收縮期跨瓣壓差增大、主動脈瓣反流甚至缺血性腦卒中。因此，對于術前無OAC適應證的生物瓣置換患者，術后推薦使用VKA或小劑量阿司匹林3個月，但需要考慮患者出血風險，VKA高于阿司匹林。二尖瓣和三尖瓣位置更應考慮華法林治療。治療時間是否需要延長至6個月或12個月，研究結果不一致。對于術前就有OAC指征的主動脈瓣生物瓣置換患者，推薦術后長期使用OAC，而且對于該類患者臨床上有DOAC逐漸替代VKA的趨勢，但其獲益與風險仍有爭議，需更大規模研究驗證。

瓣膜修復術后抗栓治療目前缺乏高質量隨機對照試驗證據。大樣本觀察性研究顯示，無OAC適應證的二尖瓣修復患者，術后使用VKA并不能降低腦栓塞風險，反而增加大出血風險，因此這類患者優先推薦選擇小劑量阿司匹林治療3個月。保留主動脈瓣的根部置換術和三尖瓣修復術的血栓風險較低，可參考類似策略，但需個體化評估。

經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）后無OAC適應證的患者，單用阿司匹林優于DAPT或利伐沙班+阿司匹林的治療方案，后兩者明顯增加出血風險。對于有OAC適應證的TAVI患者，推薦術后繼續單獨使用OAC。單獨使用OAC或VKA與其聯合氯吡格雷的臨床效果相當。目前缺乏TAVI術后12個月以上阿司匹林使用證據。經導管二尖瓣/三尖瓣植入后的抗栓策略也尚不明確，需個體化決策。瓣膜術后抗栓治療用藥建議見附件表8和附件圖5[1,27-41]。

附件圖5. 心臟生物瓣置換和瓣膜修復術后的抗血栓治療[1]

TAVI：經導管主動脈瓣植入術。

４

術后新發房顫的抗心律失常藥物治療（循證推薦9）

POAF是指無房顫病史的新發房顫，發生率高達50%，危害包括增加術后并發癥和延長住院時間，并與圍手術期死亡、卒中、心肌梗死、急性腎功能損傷、遠期死亡以及心力衰竭等相關。圍手術期管理主要包括復律、心率控制治療及血栓栓塞防治。血流動力學不穩定的患者，推薦緊急電復律。血流動力學穩定的患者，節律控制優先于心率控制，首選胺碘酮。對于心率控制的藥物選擇，在 LVEF 正常的患者中，首選β受體阻滯劑或地爾硫卓/維拉帕米（如果 β受體阻滯劑禁忌），而LVEF降低的患者應使用β受體阻滯劑，洋地黃均可以用于這兩種情況。血栓栓塞預防方面，目前尚無明確證據支持何時或是否應開始使用 OAC 治療，需要根據個體出血和血栓風險進行權衡。一旦發生持續性POAF，24 h內應該啟動UFH（最常用）或LMWH治療，直到竇性節律恢復或啟用OAC。VKA或者DOAC應在POAF發作48 h后啟動并維持至少4周。對于非瓣膜性POAF，選擇DOAC是合理的。抗心律失常藥物用藥建議見附件表9[1,42-45]。

附件表9. 抗心律失常藥物用藥建議[1]

POAF：術后心房顫動。

５

術后腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑、醛固酮受體拮抗劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑的應用（循證推薦10）

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制劑包括：ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）和直接腎素抑制劑（direct renin inhibitor，DRI）四類藥物，用于治療全身性高血壓和射血分數降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），且對腎功能有保護作用。無論心臟手術后心功能狀況如何，RAAS抑制劑可以改善心室重構、提高遠期生存率。因此，無論 LVEF 是否正常，均建議在術后對心力衰竭患者啟動 RAAS 抑制劑治療，如果不能耐受ACEI，則推薦ARB作為替代，但是二者不能同時使用以避免低血壓、高血鉀和腎功能損害并發癥。對于HFrEF患者，建議聯合使用 MRA。對于 LVEF 降低（≤40%）且盡管已接受 ACEI、β 受體阻滯劑、MRA 及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制劑治療后仍有癥狀的HFrEF 患者，建議用沙庫巴曲/纈沙坦替代 ACEI（注意換藥從小劑量開始使用，監測并防治低血壓）。無論患者的LVEF如何，心力衰竭患者均建議術后使用 SGLT2 抑制劑，但可能存在發生正常血糖性酮癥酸中毒的風險。術后RAAS抑制劑、MRA和SGLT2抑制劑的用藥建議見附件表10[1,46-56]。

附件表10. 術后腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑、醛固酮受體拮抗劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑的用藥建議[1]

ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；LVEF：左室射血分數；eGFR：估算的腎小球濾過率；MRA：醛固酮受體拮抗劑；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統；SGLT2：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2；CABG：冠狀動脈旁路移植術；TAVI：經導管主動脈瓣植入術。

６

術后β-受體阻滯劑的應用（循證推薦11）

心臟手術后β受體阻滯劑的短期應用可明確降低術后房顫和各類心律失常風險，尤其對合并心肌梗死史或LVEF<35%的患者還可減少死亡。目前建議對合并心肌梗死史或LVEF低下的患者啟用或維持β受體阻滯劑治療，但對術后穩定患者長期使用的必要性仍需更多高質量研究證實。術后β受體阻滯劑的用藥建議見附件表11[1,57-58]。

附件表11. 術后β受體阻滯劑的用藥建議[1]

LVEF：左心室射血分數。

７

降脂藥物（循證推薦12）

基于STICS（Statin Therapy in Cardiac Surgery）等研究的明確結論，術前不推薦未使用者啟動他汀治療，因其不能降低圍手術期心肌損傷或房顫風險，反而可能增加急性腎損傷風險；但長期服用者可考慮在術前繼續用藥。CABG術后強烈推薦他汀治療，尤其是高強度方案，可顯著降低心血管事件發生率和再次血運重建風險。對于冠心病患者，推薦高強度或最大耐受劑量的他汀治療，治療目標為低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）<1.4 mmol/L或較基礎值降低50%，可以顯著降低CABG遠期死亡率。單純他汀治療不達標時，推薦聯合使用依折麥布、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑或貝派地酸（他汀不耐受者）。對于高甘油三酯血癥患者，一線藥物仍然為他汀，如果療效欠佳，可考慮聯合二十碳五烯乙酯，但需個體化評估。長期堅持他汀治療對改善心臟手術后患者預后至關重要。主動脈瓣置換術后患者也可能從他汀治療中獲益。降脂藥的用藥建議見附件表12[1,10-12,46,59-66]。

附件表12. 降脂藥的用藥建議[1]

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；CABG：冠狀動脈旁路移植術；PCSK9：前蛋白轉化酶枯草溶菌素9； TAVI：經導管主動脈瓣植入術。

８

類固醇（循證推薦13）

類固醇雖可能縮短ICU/住院時間并降低呼吸系統并發癥風險，但無法降低死亡率，減少心肌梗死、卒中或腎衰竭等主要不良事件，且可能增加心肌損傷風險，故不建議在心臟手術中常規預防性使用類固醇。＜65歲或炎癥反應強烈的患者可能受益，但需進一步研究驗證。長期使用類固醇者應維持術前劑量治療。類固醇預防性用藥建議見附件表13[1,67-68]。

附件表13. 類固醇預防性用藥建議[1]

９

抗生素（循證推薦14）

心臟手術后感染并發癥發生率可達20%，胸骨深部傷口感染是嚴重并發癥，顯著增加患者死亡率。預防性抗生素使用可大幅降低手術部位感染風險，β-內酰胺類藥物為首選。術前篩查金黃色葡萄球菌攜帶者并采取針對性預防措施尤為重要。抗生素應在皮膚切開前30 min內開始使用，并在體外循環期間追加劑量，術后持續24～48 h。特殊人群如β-內酰胺類過敏患者、肥胖患者和腎功能不全者需個體化調整用藥方案。局部抗菌藥物應用也可作為輔助預防措施。規范化的圍手術期感染防控策略對降低心臟手術后感染風險至關重要。抗生素用藥建議見附件表14[1,69-71]。

附件表14. 抗生素用藥建議[1]

１０

血糖管理（循證推薦15）

除術前確診糖尿病的患者外，約30%的心臟手術患者存在未確診空腹血糖升高，術前空腹血糖升高（>6.6 mmol/L）預示更高的術后并發癥風險，建議入院時常規篩查空腹血糖和糖化血紅蛋白（haemoglobin A1c，HbA1c）。圍手術期血糖控制，必要時靜脈應用胰島素，目標值建議維持在<10 mmol/L，既要避免高血糖（>10 mmol/L）導致的感染和器官損傷風險，也要防止低血糖（<5.6 mmol/L）帶來的危害。

SGLT2抑制劑被用于糖尿病、心力衰竭和慢性腎病治療，但圍手術期使用會增加酮癥酸中毒（約0.1%）和尿路感染風險，建議在擇期手術前3～4 d停用；未停用SGLT2抑制劑的急診手術患者，應當密切關注血氣酸中毒和尿液酮體；術后正常飲食、血流動力學平穩后，應該恢復SGLT2抑制劑的使用，可以降低手術死亡、心力衰竭再住院率。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA）術前1 d～1周停藥可降低誤吸風險。噻唑烷二酮類藥物因其潛在的液體潴留風險，禁用于合并心力衰竭的糖尿病患者。術后血糖管理應由多學科團隊協作，目標HbA1c控制在7%以下。此外，規范的圍手術期血糖管理策略對改善手術預后至關重要。血糖管理用藥建議見附件表15和附件圖6[1,72-75]。

附件表15. 血糖管理用藥建議[1]

SGLT2：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2；HbA1c：糖化血紅蛋白。

附件圖6. 心臟手術前、手術中及手術后血糖監測與控制的管理[1]

１１

抗抑郁藥（循證推薦16）

心臟手術后抑郁發生率高達60%，譫妄10%～50%，會顯著延長住院時間、增加并發癥和死亡風險。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）是圍手術期常用且相對安全的抗抑郁藥物。由于聯合使用會增加胃腸道出血風險，故不推薦手術患者在使用SSRIs的同時使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。術后譫妄與高齡、術前抑郁和認知障礙相關，雖然苯二氮?類藥物的影響尚存爭議，但對老年患者仍建議盡量減少使用。三環類抗抑郁藥因心臟毒性應避免用于手術患者，必要時需在精神科會診后停藥。抗抑郁藥用藥建議見附件表16[1,76]。

附件表16. 抗抑郁藥的用藥建議[1]

SSRIs：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；NSAIDs：非甾體抗炎藥。

１２

術后藥物治療的優化（循證推薦17）

心臟手術后指南指導的藥物治療（guideline-directed medical therapy，GDMT）對改善患者長期預后至關重要，但臨床依從性普遍不足。對于CABG患者，指南[1]推薦終身使用小劑量阿司匹林和他汀類藥物，ACEI/ARB適用于所有患者（無論是否合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全或左室功能減退），β受體阻滯劑則優先用于心肌梗死后、左室功能減退或殘余心絞痛者。

非冠脈心臟手術（如主動脈瓣置換術SAVR和TAVI）患者同樣能從長期他汀和ACEI/ARB治療中獲益，可降低全因死亡和主要心血管事件風險，但β受體阻滯劑的療效尚存爭議。

臨床實踐中，多藥聯用（≥5種藥物）、藥物不良反應及經濟負擔是影響GDMT持續性的主要障礙。改善策略包括：利用住院窗口期啟動優化治療、推廣固定復方制劑、建立質量監測指標體系，以及通過遠程監護和人工智能技術強化長期管理。醫療機構需制定個體化用藥方案，定期評估潛在藥物相互作用，同時加強患者教育，強調即使無癥狀也需堅持藥物治療，方能最大化手術獲益。術后藥物治療優化的建議見附件表17[1,46,77-80]。

附件表17. 術后藥物治療優化的建議[1]

ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ACS：急性冠脈綜合征；ARB：血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑；GDMT：指南推薦的藥物治療；LVEF：左心室射血分數；RAS：腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system）；SGLT2：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2 ；TAVI：經導管主動脈瓣植入術。

１３

知識缺口

心臟手術圍手術期用藥管理尚需深入研究以優化各治療階段；見附件附錄1[1]。

附件附錄1[1]：

知識缺口

術前管理

• RAAS抑制劑停藥與重啟時機需明確

• 術前短期啟用β受體阻滯劑預防術后心律失常需RCT驗證

• 藥物/非藥物減重對心臟手術短期及長期結局的影響待闡明

抗栓藥物

• 需平衡出血與血栓風險以優化術前抗栓方案

• 阿司匹林術前繼續vs.停用、未用藥者術前啟用的必要性待驗證

• CABG后長期單抗選擇（P2Y12抑制劑vs.阿司匹林）需比較

• 慢性冠脈綜合征患者CABG后雙抗是否優于單抗需明確

• DOAC特異性拮抗劑（如Andexanet alfa）在心臟手術中的應用證據不足

• 外科主動脈瓣生物瓣置換或瓣膜修復后3個月內抗栓方案（阿司匹林vs. VKA/DOAC）需對比研究

術后房顫（POAF）

• 血栓/出血風險評估體系待建立

• 需明確哪些POAF患者需抗凝治療及最佳療程

術后管理

• RAAS抑制劑術后重啟時機與劑量需優化

• 非心衰患者β受體阻滯劑的應用價值待確認

他汀治療

• 術前繼續/暫停他汀的決策缺乏依據

• 非CABG心臟手術后長期他汀療效不確定

感染防控

• 術前常規皮膚菌群篩查與局部抗生素預防價值待驗證

• 體外循環手術中追加抗生素的必要性需評估

• 特殊人群（極低/肥胖體重、老年、糖尿病患者）的抗生素劑量調整策略待完善

血糖管理

• 術前HbA1c作為風險預測因子的價值未明確

• 術中/術后最佳血糖范圍（尤其下限）需確立

• 持續血糖監測技術對個體化血糖管理的改進作用待研究

• SGLT2抑制劑術前停藥時間與正常血糖酮癥酸中毒預防需更多數據

• GLP-1RA聯合胰島素圍術期應用的獲益需驗證

精神類藥物

• 苯二氮?類藥物風險收益比需進一步評估

• SNRIs在心臟手術患者中的應用證據不足

指南指導藥物治療（GDMT）

• 非CABG手術后GDMT的實施效果亟待前瞻性研究

• 需探索不同人群對GDMT的響應差異以優化治療方案

１４

總結

隨著心血管治療手段的日益復雜化和患者特征（共病狀態、老齡化、多重用藥）的多樣化，成人心臟手術圍手術期用藥管理需要心臟外科、心內科、麻醉科、重癥監護和臨床藥理等多學科團隊協同合作，并積極引導患者參與，以實現短期和長期治療效益最大化、風險最小化。本指南由EACTS支持的多學科專家組制定，在整合最新證據基礎上提供圍手術期用藥的循證建議（如抗栓治療、糖尿病、高血壓等特定臨床情境的并發癥預防），對證據不足領域則給出專家共識意見，同時強調需通過醫患合作、跨學科協作來提升治療依從性、改善手術質量和患者生活質量。指南著重優化3個關鍵環節：（1）從現有治療到手術的平穩過渡；（2）圍手術期新方案（感染預防、血糖控制、心律失常管理等）的時機與適應證；（3）基于循證證據的出院后長期管理，旨在系統性降低圍手術期風險，并通過規范化的藥物策略改善患者遠期預后，最終實現醫療成本與健康效益的平衡（附件圖7）。

附件圖7. 《2024年EACTS成人心臟手術圍術期用藥指南》的關鍵信息[1]

RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統；SGLT2：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2；TAVI：經導管主動脈瓣植入術。

利益沖突：無。

作者貢獻：朱云鵬、張恒撰寫初稿；韓夢圓翻譯原文及圖表；韓家煒整理參考文獻；趙強、鄭哲審閱并修改。

參考文獻略。

作者介紹

通信作者　趙強

教授，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長。心臟中心主任，心血管外科主任。

主任醫師，二級教授，博士生導師。中華醫學會胸心血管外科學分會常委（冠脈學組副組長），中國醫師協會心血管外科醫師分會副會長（冠脈學組前任組長）；上海市醫學會心血管外科分會前任主任委員，上海市醫師協會心血管外科醫師分會前任會長。美國胸心外科學會（AATS）、美國胸外科醫師協會（STS）會員、歐洲胸心血管外科學會（EACTS）專家會員。國家杰出醫師，上海市領軍人才，上海市優秀學科帶頭人。作為主要研究者牽頭RCT研究4項。通訊作者（含共同）代表作JAMA（2018），Nature Medicine（2021），BMJ（2024）。牽頭主持撰寫中國脈外科領域專家共識5部。

通信作者　鄭哲

國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院主任醫師，北京協和醫學院長聘教授、博士生導師。主持國家重點研發計劃、科技部863計劃、國家自然科學基金重點項目、中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程等國家和省部級科研項目。先后獲得國家科學技術進步二等獎、教育部科學技術進步一等獎、北京市科學技術獎等榮譽。開展心血管基礎和臨床研究，研究成果發表于NEJM、JAMA、Circulation、JACC等心血管領域主流雜志。

第一作者　朱云鵬

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心血管外科副主任醫師，研究員，博士生導師，科主任助理。中國醫師協會心血管外科醫師分會青委，上海市醫學會心血管外科學分會青委兼秘書，上海市醫學會臨床流行病學及循證醫學分會委員，歐洲胸心血管外科學會（EACTS）、美國胸外科醫師協會（STS）、歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）會員。獲2017 年美國心臟學會（AHA）國際青年研究者獎，2018 年中華醫學會胸心血管外科分會Lillehei獎，2024年上海市東方英才青年獎。作為研究總監負責臨床試驗6項。第一（含共同）作者發表作JAMA（2018年），BMJ（2024年）。執筆中國冠狀動脈外科專家共識3部。兼職編委中華系列期刊2本，SCI期刊3本。

第一作者　張恒

北京協和醫學院外科學博士，中國醫學科學院阜外醫院心血管外科副主任醫師。曾赴美國杜克大學、美國中美地區心臟病研究院學習，主持國家科技重大專項子課題、國家自然科學基金、中央高水平醫院臨床科研基金等項目10項，以第一作者發表SCI論文十余篇。美國心臟協會官方雜志JAHA青年編委及審稿人，《中國胸心血管外科臨床雜志》等多本專業期刊審稿人。曾獲美國華裔心臟協會青年研究者一等獎、中國心臟大會青年研究者一等獎、美國心臟協會杰出研究者津貼、北京市科學技術獎一等獎等榮譽獎勵。