醫保飛檢組進入康復、理療、中醫科的“第一眼”會看哪里？

醫保飛行檢查（簡稱“飛檢”）以“突襲性、精準性、嚴肅性”著稱，是守護醫保基金安全的“利劍”。康復、理療、中醫科因診療項目多樣、服務場景特殊，往往是飛檢的重點關注領域。不少醫療機構疑惑，飛檢組踏入科室的“第一眼”究竟在看什么？其實，這“一眼”絕非隨意掃視，而是帶著明確指向的專業研判，藏著對診療規范性、基金使用合規性的初步核查邏輯。今天，我們就拆解飛檢組的“第一眼視角”，幫科室提前筑牢合規防線。

一、診療區域：從“布局動線”看流程合規

飛檢組進入科室后，首先會觀察診療區域的整體布局與患者動線，這是判斷診療流程是否規范的“直觀窗口”。

重點關注三點：一是功能分區是否清晰——治療區、評估區、康復訓練區、器械存放區是否明確劃分，有無出現“治療與候診混雜”“清潔與污染區域交叉”等問題。比如，針灸室是否與康復器械訓練區有效隔離，避免針刺污染風險的同時，也能反映科室管理的規范性；二是設備擺放是否合規——常用理療設備（如中頻治療儀、紅外線照射儀）是否貼有清晰的“設備編號、校準日期、使用登記標識”，未校準或超期未檢的設備直接暴露診療風險，也是飛檢組的重點盯防點；三是患者診療是否“人證相符”——飛檢人員會下意識觀察治療床上的患者信息與床頭卡是否一致，有無出現“冒名治療”“代做理療”等違規場景，這是核查基金使用真實性的第一步。

曾有機構因康復訓練區與器械存放區混用，飛檢組進一步核查時發現部分器械使用登記缺失，最終追溯出多起“設備未校準卻違規收費”的問題，可見布局細節藏著大風險。

二、治療床頭：從“記錄與標識”查診療真實

看完整體布局，飛檢組的目光會迅速聚焦到每個治療床頭——這里是診療行為與醫保結算的“連接點”，也是問題高發區。

核心核查兩項內容：一是治療記錄的“即時性”——床頭是否擺放著正在執行的治療單，治療項目、部位、時長是否與患者當前接受的治療一致，記錄是否有醫師簽字確認。若出現“治療已開始但記錄未填寫”“記錄與實際治療不符”的情況，極易被判定為“虛假診療”；二是醫保標識的“準確性”——對于納入醫保支付的項目（如針灸、推拿），是否在治療床頭或醒目位置明確標注，非醫保項目是否提前告知患者并簽署知情同意書，避免出現“將非醫保項目按醫保項目結算”的違規行為。

三、器械與耗材：從“管理痕跡”判收費合規

康復、理療、中醫科涉及大量一次性耗材（如針灸針、電極片）和專用器械，這些物品的管理痕跡，是飛檢組判斷收費是否合規的重要依據。

飛檢組會重點查看：一是耗材的“領用與使用記錄”——一次性耗材是否做到“領用登記、一人一用一銷毀”，使用后的耗材是否按規定分類處理并記錄，領用數量與患者治療人次、收費記錄是否匹配。若出現“領用數量遠大于治療人次”“收費記錄有耗材但無使用痕跡”的情況，可能被認定為“虛增收費”；二是器械的“收費與適配性”——對于需要按次收費的理療器械，是否有明確的使用計時記錄，器械的治療強度、參數是否與患者病情、診療方案相符。比如，為輕癥患者使用高價進口理療設備，卻按最高標準收費，這種“過度醫療”行為也是飛檢重點打擊的對象；三是耗材的“醫保屬性”——是否存在將醫保目錄外的耗材（如進口美容電極片）冒充醫保內耗材結算的情況，耗材的收費標準是否與醫保定價一致。

四、醫師與患者：從“溝通細節”探診療邏輯

除了硬件與記錄，飛檢組還會通過觀察醫師與患者的溝通細節，初步判斷診療行為的合理性。

這一環節的核查重點的是：一是醫師對診療方案的“解釋清晰度”——醫師是否能清晰告知患者當前接受的治療項目、治療目的、預期效果及收費標準，患者對治療方案是否知情。若出現“醫師無法準確說明治療依據”“患者不清楚自己接受的項目名稱”，可能被懷疑存在“誘導治療”“強制消費”；二是診療方案的“個體化”——醫師是否根據患者的年齡、病情、身體狀況制定差異化的治療方案，還是對所有患者“一刀切”使用統一的治療套餐。比如，對老年高血壓患者開具高強度康復訓練項目，卻未評估風險，這種“診療方案與病情不符”的情況，既存在醫療安全隱患，也可能涉及“過度治療”；三是患者的“治療反饋”——飛檢組可能會隨機與患者溝通，了解治療效果、費用支付情況，核實患者是否存在“被要求重復治療”“收費與告知不符”等問題，患者的反饋往往是核查的重要佐證。

五、合規建議：提前筑牢“第一道防線”

其實，飛檢組的“第一眼”核查邏輯，本質上圍繞“診療真實、收費合規、患者知情”三個核心原則。針對以上重點，科室可從三方面提前做好準備：

- 規范布局與記錄：明確功能分區，做到“治療一人一記錄、記錄隨人走”，確保治療單、床頭卡、患者信息三者一致；

- 強化耗材與器械管理：建立“耗材領用-使用-銷毀”全流程記錄，器械做到“校準有記錄、使用有計時、收費有依據”，清晰區分醫保與非醫保項目；

- 夯實診療溝通基礎：醫師需熟練掌握診療方案的依據，主動向患者告知治療細節與費用情況，留存患者知情同意書等關鍵資料。

醫保基金的安全，需要醫療機構的主動守護。飛檢的目的不是“挑錯”，而是督促規范。康復、理療、中醫科只要守住“診療真實、收費合規”的底線，將合規管理融入日常工作的每一個細節，就能從容應對各類檢查。

來源：西安市醫療保險研究會