【聚焦】國家重拳出擊！一批醫院被曝光，多名醫生被暫停醫保支付資格

近段時間，國家醫保局連續發布多批“各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的典型案例”，其中多名醫生被暫停醫保支付資格。

第一批：

一、內蒙古自治區赤峰市巴林左旗濟仁中醫醫院欺詐騙保案例

2025年3月，內蒙古自治區赤峰市醫保局檢查發現，該市巴林左旗濟仁中醫醫院2023年1月至2025年3月違法違規使用醫保基金204萬元，其中6名醫務人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫務人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫務人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫學文書，有的醫務人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫務人員因雷同病例問題被暫停醫保支付資格，恢復資格后，仍頂風作案，繼續參與更為嚴重的欺詐騙保活動。

該案件經行刑銜接已移交公安機關，公安機關已批捕3人，取保候審3人。當地醫保部門依據相關法律法規和醫保服務協議，已追回騙取的醫保基金、處違約金，并解除該機構醫保定點服務協議。依據《內蒙古自治區醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則(試行)》，對該院耿某敏、杜某鑫、李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫務人員各記12分，終止醫保支付資格3年，對李某梅、劉某茹等2名醫務人員分別記10分，暫停醫保支付資格4個月。

二、北京市多點執業醫師陳某伙同北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院欺詐騙保案例

北京市醫保局根據投訴舉報和大數據篩查線索，對北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院開展行政執法檢查，發現三家定點醫療機構部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的行為。北京東芳茗中醫醫院騙取醫保基金支出3746.95元，北京昌平博華京康醫院騙取醫保基金支出23967.17元，北京昌平匯仁醫院騙取醫保基金支出92291.44元。三家定點醫療機構的違法行為均由多點執業醫師陳某主導實施，獲利后與醫院分成。

北京市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條，責令北京昌平匯仁醫院退回騙取的醫保基金92291.44元，因妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查處理其違法行為，處四倍罰款369165.76元；責令北京博華京康醫院退回騙取的醫保基金23967.17元，處二倍罰款47934.34元；責令北京東芳茗中醫醫院退回騙取的醫保基金3746.95元，處二倍罰款7493.90元。依據《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對陳某在上述三家定點醫療機構多點執業實施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫保支付資格3年。將線索移送公安機關，依法追究陳某團伙刑事責任。

三、上海市寶山區保龍養老院醫務室欺詐騙保和違法違規使用醫保基金案例

2025年5月，上海市寶山區醫保局根據全國醫保基金管理突出問題專項整治工作部署，對寶山區保龍養老院醫務室2024年1月至2025年4月醫保結算數據開展現場抽查復查。發現該機構違反康復診療規范、虛構醫藥服務欺詐騙保4766元，同時存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫保基金損失119219.06元。

寶山區醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條，對該機構作出處理處罰：一是責令改正；二是責令退回騙取的醫保基金支出和造成的醫保基金損失，合計123985.06元；三是處行政罰款195510元，其中對騙取的醫保基金支出4766元處3.5倍罰款16681元，對造成的醫保基金損失119219.06元處1.5倍罰款178829元；四是責令上海寶山區保龍養老院醫務室暫停康復科醫保結算6個月。依據《上海市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對參與虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的吳某勝、吳某等人分別記11分，暫停醫保支付資格6個月；對參與超醫保范圍支付等造成醫保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。

四、江西省九江市永修縣虬津鎮張公渡村衛生室欺詐騙保案例

2025年4月，永修縣醫保局通過數據排查發現，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮張公渡村衛生室通過醫保結算5565人次，醫療總費用25.95萬元，醫保報銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫療總費用16.05萬元，醫保報銷16.05萬元。經調查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛生室就診，村衛生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫保碼，虛構醫藥服務行為，騙取醫保基金。

永修縣醫保局將欺詐騙保線索移送至公安機關依法追究該村衛生室醫生陳某進、蔡某花刑事責任；對陳某進、蔡某花一次性各記12分，終止醫保支付資格3年。同時，當地醫保部門聯動衛生健康部門，做好醫務服務接續工作，確保基層醫療服務的可持續性。

五、貴州省貴陽白云心血管病醫院康復醫學科違法違規使用醫保基金案例

2025年5月，貴陽市白云區醫保部門根據群眾舉報對貴陽白云心血管病醫院康復醫學科開展核查。經查，該醫院存在重復收費、進銷存不符等違法違規問題，造成醫保基金損失37242.73元。該院康復醫學科醫師、科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫保政策執行情況進行有效管理，醫保病歷、醫囑、收費項目審核等工作存在漏洞，醫用耗材管理混亂。康復醫學科護士長杜某敏，在醫囑執行與費用核對工作中履職不到位。以上二人對違法違規使用醫保基金、造成醫保基金損失分別負有主要責任、重要責任。

白云區醫保部門依據服務協議，追回該醫院違規使用醫保基金37242.73元，處30%違約金11172.82元，并扣減醫保年度考核分；對醫院負責人進行約談，并將線索移送至同級衛生健康部門。依據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分規則》，對康復醫學科科主任曾某祥記3分，對康復醫學科護士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點醫藥機構相關人員醫保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。

六、安徽省滁州市定遠中西醫結合醫院違法使用醫保基金案例

2025年，安徽省醫保局飛行檢查組在對滁州市定遠中西醫結合醫院檢查發現，該院存在超標準收費、分解收費、重復收費等違法違規行為，造成醫保基金損失45453.28元。其中，該院檢驗科主任鈕某為了達到濫用抗生素多報銷醫保基金的目的，篡改部分患者血常規檢驗單數值。

定遠縣醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條，對定遠中西醫結合醫院追回造成的醫保基金損失45453.28元，并處1.5倍罰款68179.92元。依據《安徽省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，對該院檢驗科主任鈕某記6分。

第二批

一、海南省三亞市北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店協助中介公司、參保人員有組織套取職工參保人員個人賬戶資金案例

2025年4月，海南省三亞市醫保局根據大數據篩查線索，對北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店兩家藥店開展行政執法檢查，發現定點零售藥店及其工作人員協助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫保個人賬戶，購買安宮牛黃丸并轉賣套現非法獲利，涉及資金330萬余元。三亞市醫保局已將問題線索移送公安機關偵辦。

三亞市醫保服務中心依據《海南省定點零售藥店醫療保障服務協議》相關約定，解除與北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店兩家定點零售藥店簽訂的醫保服務協議。依據《海南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程》，對兩家零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執業藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。醫保部門已實行全國聯網聯動，被終止醫保支付資格的零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執業藥師王某駿、古某燕3年內在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人、執業藥師。

二、江西省贛州市贛州經濟技術開發區康佰家福康大藥房萬達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司偽造處方、串換藥品騙取醫保基金案例

2025年5月，江西省贛州市醫保局直屬分局根據投訴舉報線索，對贛州經濟技術開發區康佰家福康大藥房萬達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現場檢查發現，上述兩家定點零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫保藥品報銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫保目錄外藥品串換成醫保藥品納入醫療保障基金結算等違法行為，共計造成醫保基金損失共計27711.63元。郭某英作為兩家定點零售藥店的主要負責人，對以上違法行為負主要責任。

贛州市醫保局直屬分局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令贛州經濟技術開發區康佰家福康大藥房萬達廣場店退回醫保基金11594.23元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9299元，對其將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算違法行為處造成醫保基金損失1.1倍的行政罰款2454.05元，共計罰款11753.05元；責令贛州呈祥大藥房有限公司退回醫保基金16117.4元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9888.56元，對其將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算違法行為處造成醫保基金損失1.1倍的行政罰款9854.15元，共計罰款19742.71元。依據《江西省贛州市定點零售藥店醫療保障服務協議》，經辦機構解除與上述兩家定點零售藥店的醫保服務協議。依據《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則(試行)》，對藥店主要負責人郭某英兩次分別記11分，年度累計記22分，終止其醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案。醫保部門已實行全國聯網聯動，被終止醫保支付資格的定點零售藥店主要負責人郭某英1年內在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人。

三、湖南省婁底市老百姓大藥房串換醫保藥品、違規刷卡套取醫保基金案例

2025年6月，微信視頻號曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門店將保健品串換成醫保藥品報銷。經查，2025年5月20日至5月29日，涉事網友先后到11家老百姓大藥房門店購買保健品，其中6家老百姓大藥房門店在網友出示親屬醫保碼（醫保電子憑證）、社會保障卡時未核實其身份，將保健品串換成醫保藥品進行結算，騙取醫保基金支出。此前醫保部門已全面部署開展相關自查自糾工作，涉事定點零售藥店仍頂風作案。

2025年6月25日，婁底市醫保局責令婁底市老百姓大藥房6家門店退回騙取的醫保基金，并處行政罰款，由醫保經辦機構解除與該6家機構的醫保服務協議。依據《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》的規定，對6家定點零售藥店主要負責人每人記9分，暫停醫保支付資格2個月。

四、浙江省紹興市嵊州市永樂堂大藥房有限公司串換藥品欺詐騙保案例

2025年3月，紹興市醫保局對嵊州市永樂堂大藥房有限公司開展專項檢查發現，該機構藥師郭某紅將保健品串換成醫保藥品結算64次，騙取醫保基金支出2498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫保藥品結算10次，騙取醫保基金支出406.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫保基金支出80.53元；營業員茹某莉串換藥品6次，騙取醫保基金支出229.81元。

紹興市醫保局將檢查情況移交嵊州市醫保局處理。嵊州市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條，責令嵊州市永樂堂大藥房有限公司退回騙取的醫保基金3214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫保經辦機構解除與該機構的醫保服務協議。在執法過程中，該定點零售藥店個別人員故意隱瞞關鍵證據、拒不承認相關事實，對抗案件調查，性質惡劣。依據《浙江省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》的規定，對該定點零售藥店的主要負責人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫保支付資格4個月。

第三批：

一、遼寧省撫順市博愛醫院串換診療服務項目欺詐騙保案例

2025年9月，遼寧省撫順市醫保局根據國家醫保局飛行檢查移交線索，對撫順博愛醫院立案調查。通過檢查發現該院存在誘導、協助他人虛假就醫，將細胞浴、足浴及美容等非醫療項目串換為中醫診療項目并進行醫保結算等欺詐騙保問題。

撫順市醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令撫順博愛醫院退回醫保基金54,166.97元，對其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫保經辦機構解除該院醫保服務協議。根據《遼寧省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對醫保醫師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個月。涉嫌欺詐騙保的相關案件線索同步移送公安部門。

二、貴州省六盤水市水曠醫院（現六盤水水礦醫院）虛構診療服務項目欺詐騙保案例

2025年6月，貴州省六盤水市醫保局根據群眾舉報線索，對六盤水市水曠醫院（現六盤水水礦醫院）進行現場檢查，發現該院存在醫生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用并進行醫保結算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數量等欺詐騙保問題。

六盤水市醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該院退回造成損失的醫保基金，對虛構診療服務項目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對負主要責任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛生健康部門。

三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協助冒名購藥騙取醫保基金案例

2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現場檢查，發現該藥房執業藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結算，提供醫保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫保藥品，在1個月內分5次結算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。

平湖市醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。根據《浙江省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對執業藥師宋某某記11分，暫停醫保支付資格6個月。

四、重慶市潼南區崇龕鎮薛家村衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫保基金案例

2025年4月，重慶市潼南區醫保局聯合有關部門對潼南區崇龕鎮薛家村衛生室開展現場檢查，發現其存在過度診療、患者未領取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫保結算、對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人員虛計收費騙取醫保基金等問題。

潼南區醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該機構退回基金損失，對過度診療等違法行為處造成醫保基金損失1倍罰款，對虛構醫藥服務項目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。根據《重慶市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》規定，對村衛生室醫生何某記10分。

后根據藥品追溯碼重復疑點線索，發現何某還存在將醫保藥品重復掃碼結算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫保支付資格，終止之日起1年內不得登記備案。

信息來源：國家醫保局

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