常規(guī)降糖療效差，這例 2 型糖尿病患者，為何非血漿置換不可？

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血糖18.7mmol/L伴乳糜血：中年男性腹痛謎案

撰文：安一

在急診科，腹痛、惡心是再常見不過的癥狀，可能指向腸胃炎、膽囊炎等多種疾病。但當(dāng)一位51歲男性以這些癥狀就診，血清竟呈乳白色，且多項代謝指標(biāo)嚴(yán)重紊亂時，你會考慮什么疾病呢？

突發(fā)不適：從排尿異常到劇烈腹痛

患者為51歲男性，無既往慢性病史，偶爾在周末飲用6-12瓶啤酒，體重指數(shù)26.34kg/m2。兩周前，他首次出現(xiàn)排尿燒灼感，同時伴隨明顯的多飲、多尿——這些容易被忽視的信號，并未引起他的重視。三天后，新的癥狀接踵而至：臍周出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，且逐漸加重，最終導(dǎo)致無法進(jìn)食，還伴隨惡心、便秘。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，也無腹部手術(shù)史，家族中亦無糖尿病或脂質(zhì)代謝疾病史。

當(dāng)癥狀嚴(yán)重到無法忍受時，患者才前往急診就診。體格檢查僅發(fā)現(xiàn)左上腹壓痛，看似普通的體征下，實驗室檢查結(jié)果卻令人震驚：

• 血糖18.7 mmol/L（≈337 mg/dL），HbA1c 14.9%

• 動脈血pH 7.17，HCO?? 6 mmol/L，陰離子間隙20 mmol/L

• 血清呈乳糜狀，甘油三酯> 113.5 mmol/L（>10000 mg/dL）

• 總膽固醇：26.9 mmol/L（1040 mg/dL），低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）因甘油三酯過高無法計算

• 腹部CT提示輕度急性胰腺炎

進(jìn)一步檢查顯示，尿糖>1000mg/dL，輕度酮尿（40mg/dL），乳酸輕度升高（2.6U/L）；盡管脂肪酶正常（43U/L），腹部計算機(jī)斷層掃描（CT）仍提示輕度急性胰腺炎。另一個關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)是，谷氨酸脫羧酶65（GAD65）抗體陰性（<5IU/mL），排除了1型糖尿病（T1DM）的可能。

迷霧重重：罕見病的診斷與治療抉擇

結(jié)合患者的癥狀和檢查結(jié)果，診斷逐漸清晰：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、重度高甘油三酯血癥（HTG）、輕度急性胰腺炎，合并2型糖尿病（T2DM）。但這個診斷組合，本身就充滿了罕見性。

已知重度高甘油三酯血癥（甘油三酯>885mg/dL）多由遺傳性疾病如家族性乳糜微粒血癥、V型高脂蛋白血癥引起，而其與DKA合并出現(xiàn)的情況更為少見，且既往報道的類似病例中，絕大多數(shù)患者為T1DM，且年齡多在21歲以下，甘油三酯超過113.5 mmol/L（10000 mg/dL）的案例更是寥寥無幾[1]。本例患者為中年T2DM患者，無家族脂質(zhì)代謝病史，卻出現(xiàn)如此嚴(yán)重的雙重代謝紊亂，在臨床上極為罕見。

更棘手的是治療方案的選擇。常規(guī)而言，DKA的核心治療是胰島素輸注，糾正血糖和酮癥；而重度高甘油三酯血癥合并胰腺炎時，需快速降低甘油三酯以減輕胰腺損傷。但對于甘油三酯超過10000mg/dL的極端情況，單純胰島素治療起效較慢，且患者已出現(xiàn)胰腺炎跡象，若不及時干預(yù)，可能進(jìn)展為重癥胰腺炎，引發(fā)多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

經(jīng)過內(nèi)分泌科會診，治療團(tuán)隊決定采取“雙管齊下”的方案：一方面啟動胰島素和氯化鉀輸注，糾正DKA和電解質(zhì)紊亂，將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室；另一方面，實施白蛋白結(jié)合血漿置換治療——這一療法在重度高甘油三酯血癥中的應(yīng)用證據(jù)尚不充分[3]，但機(jī)制上可通過過濾阻止甘油三酯等大分子物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，快速降低血脂水平。同時，加用非諾貝特調(diào)節(jié)血脂。

峰回路轉(zhuǎn)：治療效果超出預(yù)期

治療采用胰島素糾正DKA，并聯(lián)合血漿置換快速降脂，血脂水平顯著下降：

治療第1天：甘油三酯43.2 mmol/L（3823 mg/dL）

治療第3天：甘油三酯10.3 mmol/L（913 mg/dL）

出院前：甘油三酯3.65 mmol/L（323 mg/dL）

與此同時，總膽固醇也從1040mg/dL降至306mg/dL，DKA相關(guān)指標(biāo)也逐步改善：血清碳酸氫根從6mmol/L升至27.3mmol/L，陰離子間隙恢復(fù)正常（3mmol/L），血糖得到有效控制，后續(xù)順利轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。腹部癥狀逐漸緩解，急性胰腺炎相關(guān)表現(xiàn)消失。最終，患者病情穩(wěn)定出院，計劃隨訪全科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生，持續(xù)管理血糖和血脂。

值得注意的是，患者的載脂蛋白檢測提示動脈粥樣硬化風(fēng)險增加（載脂蛋白A1 48mg/dL，參考值>115mg/dL；載脂蛋白B 113mg/dL，參考值<90mg/dL），這也為長期隨訪和干預(yù)提供了重要方向。

臨床啟示：罕見病例背后的診療思考

1

病理生理：胰島素紊亂是核心紐帶

本例患者的雙重代謝危機(jī)，根源在于胰島素缺乏或抵抗。當(dāng)機(jī)體胰島素不足時，脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸釋放增加，肝臟合成極低密度脂蛋白（VLDL）增多；同時胰島素缺乏會抑制脂蛋白脂肪酶活性，導(dǎo)致甘油三酯代謝受阻，最終引發(fā)重度高甘油三酯血癥。而DKA本身會進(jìn)一步加重代謝紊亂，形成“酮癥-血脂升高”的惡性循環(huán)。此外，有體外研究表明，高濃度富含甘油三酯的脂蛋白可能抑制胰島素與受體結(jié)合，反過來加重胰島素抵抗，這也提示兩者可能存在雙向影響。

2

治療突破：血漿置換的潛在價值

對于重度高甘油三酯血癥合并胰腺炎的患者，快速降低甘油三酯是挽救胰腺功能的關(guān)鍵。常規(guī)治療中，胰島素可促進(jìn)脂蛋白脂肪酶激活，但對于本例極端情況，單純藥物起效較慢。美國血液凈化學(xué)會2016年指南推薦，血漿置換可用于高甘油三酯血癥誘導(dǎo)的胰腺炎（2C級證據(jù)），但其臨床應(yīng)用證據(jù)仍不充分。本例患者通過單次血漿置換聯(lián)合藥物治療，血脂快速下降，癥狀迅速緩解，支持血漿置換在類似重癥病例中的應(yīng)用價值，為臨床提供了實踐依據(jù)。

3

臨床警示：不可忽視的篩查

DKA是T1DM的常見并發(fā)癥，但近年來T2DM患者并發(fā)DKA的案例逐漸增多，約30%-50%的DKA患者會出現(xiàn)甘油三酯升高，但多低于1000mg/dL。本例提示，對于為控制的糖尿病患者，尤其是合并腹痛、惡心的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢測，警惕重度高甘油三酯血癥的可能。此外，重度高甘油三酯血癥的典型表現(xiàn)之一是乳糜血，當(dāng)血清出現(xiàn)乳白色改變時，需立即聯(lián)想到血脂異常，避免漏診。

4

長期管理：代謝疾病的綜合防控

本例患者出院時載脂蛋白異常提示動脈粥樣硬化風(fēng)險增加，而長期高甘油三酯血癥本身也是心血管疾病的危險因素。因此，出院后的長期管理至關(guān)重要：一方面需嚴(yán)格控制血糖，根據(jù)胰島功能調(diào)整胰島素方案，改善胰島素抵抗；另一方面需持續(xù)調(diào)節(jié)血脂，堅持藥物治療，同時配合生活方式干預(yù)，如戒酒、低脂飲食、控制體重，定期監(jiān)測血脂、血糖及血管相關(guān)指標(biāo)，降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險。

臨床思考

您是否也曾遇到血糖控制尚可、卻突發(fā)嚴(yán)重代謝紊亂的“非典型”糖尿病患者？面對此類復(fù)雜病例，如何快速厘清病理機(jī)制、制定個體化干預(yù)方案？

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參考文獻(xiàn)：

[1].Blacker PR, Holcombe JH, Alaupovic P, Fesmire JD. Case report: plasma lipids and apolipoproteins in a 13-year-old with diabetic ketoacidosis and severe hyperlipidemia. Am J Med 1986;82:1342-6.

[2].Sakervan A, Sultania KA, Dhas R. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis with diabetic ketoacidosis a rare presentation of type 1 diabetes mellitus. J Lab Physicians 2017;9:329-31.

[3].Lee JAM, Razvi AI, Lee AV, Williams R. Severe hypertriglyceridemia a rare and harmful complication in pediatric diabetic ketoacidosis, treated successfully with plasmapheresis. Pediatrics 2019;144:e201914330.

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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