同是肥胖，用藥大不同？2026 ADA指南教你實現“一人一策”

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不只是減重：ADA新指南下，肥胖藥物如何兼顧控病與長期管理？

撰文：醫學界報道組

面對減重藥物選擇，僅聚焦于體重數字的下降已顯不足。當不同藥物帶來的減重效果存在差異，臨床決策更需回答一個關鍵問題：如何超越單純的減重幅度比較，為每位患者制定真正改善其長期健康狀況的治療方案？

2026年美國糖尿病協會（ADA）發布的《成人肥胖的藥物治療：超重和肥胖的護理標準》指南[1]（下文統稱“指南”），為這一問題提供了清晰的框架。指南明確提出，現代肥胖管理的核心目標已從“減輕體重”轉變為“管理以肥胖為中心的慢性疾病”。這意味著，選擇藥物的首要邏輯，不再是機械比較“誰減重更多”，而是精準分析“患者最需要解決什么健康問題”。

本文將深入解讀指南五大核心要點，厘清“何時啟動用藥”“如何精準選藥”“怎樣聯合干預”等關鍵問題，助力大家將循證證據轉化為可直接落地的診療方案。

核心一：藥物治療是關鍵，啟動時機有明確界定

指南明確指出，肥胖是一種由神經激素調節紊亂引起的慢性疾病。藥物治療不應僅被視為生活方式干預失敗后的補充，而應是貫穿綜合治療全程的核心組成部分。研究表明，單純依賴生活方式干預僅能實現約2.6%的體重下降，且體重反彈率超過80%；相比之下，藥物治療能靶向調節紊亂的激素系統，在對照組基礎上可額外減重3.1%至16.2%，并能同步改善血糖、血脂、血壓等多重代謝指標，對合并并發癥的患者可實現“減重+控病”的雙重效果。

同時，指南清晰界定了藥物治療的啟動時機：

• 對于BMI≥30kg/m2的單純肥胖患者，若生活方式干預3個月后體重下降不足3%，或患者具有體重反彈高風險（如既往減重失敗史、家族肥胖史），可直接啟動藥物治療；

• 對于BMI≥27kg/m2且合并至少一項肥胖相關風險因素（如糖耐量異常、高血壓、血脂異常、中心性肥胖）的患者，無需等待生活方式干預觀察期，可在診斷后立即啟動藥物治療，并同步配合生活方式調整；

• 對于已合并明確并發癥（如2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、代謝相關脂肪性肝炎）的超重或肥胖患者，藥物治療應作為初始治療的核心組成部分，與并發癥治療藥物協同使用，并優先選用對相關并發癥具有改善作用的減重藥物。

核心二：減重目標不是“越多越好”，而是“分層達標”

指南摒棄了“一刀切”的減重目標，提出基于患者個體情況的分層目標體系，避免因目標過高導致治療依從性下降：

• 基礎目標（≥5%體重下降）：可改善心血管代謝危險因素，適合肥胖程度較輕、無明顯并發癥的人群。

• 核心目標（≥10%體重下降）：能有效控制多數肥胖相關并發癥（如2型糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停），是合并并發癥患者的首要目標；

• 強化目標（≥15%體重下降）：適用于中重度并發癥患者（如重度阻塞性睡眠呼吸暫停、代謝相關脂肪性肝炎），可實現更顯著的疾病緩解。

注意，目標設定應結合患者的肥胖程度、并發癥情況、年齡、生活需求等因素，采用漸進式方式逐步達成。例如，對于60歲以上合并高血壓的肥胖患者，可先以5%為初期目標，待適應治療后再逐步向10%邁進。

核心三：用藥選擇不是“看減重效果”，而是“精準匹配并發癥”

指南強調，肥胖藥物選擇的核心是“并發癥導向”，而非單純比較減重幅度。不同藥物對肥胖相關疾病的改善效果存在顯著差異，臨床需根據患者合并癥精準匹配：

（一）合并并發癥者：按并發癥類型精準選藥（圖1）

圖1

1、合并2型糖尿病：首選GLP-1RA或GIP/GLP-1雙受體激動劑

這類藥物兼具減重與降糖功效，能顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c），減少糖尿病用藥需求：

• 替爾泊肽（Tirzepatide）：減重14.7%+HbA1c下降2.1%，近半數患者可實現HbA1c<5.7%；

• 司美格魯肽（Semaglutide）：減重9.6%+HbA1c下降1.6%，72%以上患者HbA1c<7%；

• 利拉魯肽（Liraglutide）：減重6.0%+HbA1c下降1.3%，適合血糖控制不佳的輕中度肥胖患者。

2、合并高血壓：優先選擇具降壓獲益的藥物

• 替爾泊肽：可使收縮壓下降7.2mmHg、舒張壓下降4.8mmHg，對晝夜血壓均有改善；

• 司美格魯肽、利拉魯肽：收縮壓下降4-6mmHg，適合合并糖尿病的高血壓患者；

• 避免使用納曲酮-安非他酮、芬特明：可能升高血壓，禁用于未控制的高血壓患者。

3、合并阻塞性睡眠呼吸暫停：優先選減重效果強效的藥物

• 替爾泊肽：體重下降≥15%，可使呼吸暫停低通氣指數（AHI）下降25-29次/小時，40%患者可脫離氣道正壓通氣（PAP）治療；

• 芬特明-托吡酯：AHI下降31.5次/小時，適合需快速改善睡眠的患者；

• 利拉魯肽：AHI下降12.2次/小時，耐受性較好，適合合并糖尿病的患者。

4、合并心血管疾病：首選有心血管保護證據的藥物

• 司美格魯肽：可降低20%主要不良心血管事件（MACE）風險，是合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的首選；

• 替爾泊肽：可降低10年ASCVD風險評分23.5%，適合合并心力衰竭的患者。

（二）無相關并發癥者：權衡效果、安全性與經濟性

對于無明確肥胖相關并發癥的單純肥胖患者（BMI≥30kg/m2），指南給出了針對性藥物選擇路徑，核心是平衡減重效果、安全性與患者需求（圖2）：

• 經濟可及性優先：選擇芬特明（減重3.6%）或奧利司他（減重3.1%），前者需注意監測血壓心率，后者需補充脂溶性維生素；

• 減重效果優先：選擇司美格魯肽（減重11.9%）或替爾泊肽（減重16.2%），需關注胃腸道反應管理，通過調整飲食方式緩解；

• 耐受性優先：選擇納曲酮-安非他酮（減重4.8%），適合對注射類藥物有顧慮的患者，但需排除癲癇、未控制高血壓等禁忌證。

圖2

核心四：長期管理不是“維持最大劑量”，而是“個體化調優”

肥胖是慢性疾病，藥物治療需長期維持，但長期管理的核心是“個體化調優”，而非機械維持最大劑量：

（一）劑量調整：以“最大耐受劑量”為目標

起始劑量：從低劑量開始，逐步遞增（如替爾泊肽從2.5mg/周開始，每4周遞增一次）；

維持劑量：根據療效與耐受性調整，不必追求最大劑量。例如，司美格魯肽以1.7mg/周即可實現顯著獲益，無需強制遞增至2.4mg/周。

（二）停藥管理：避免突然停藥，減少體重反彈

不可突然停藥：突然停藥會導致體重快速反彈，代謝指標逆轉；

逐步減量：若需停藥，應逐步降低劑量，同時強化生活方式干預，平穩過渡。

（三）治療應答不佳：及時調整，避免治療惰性

若患者用藥3個月體重下降<5%，需及時調整方案：

第一步：將當前藥物劑量增至最大耐受劑量；

第二步：更換其他FDA批準的肥胖藥物；

第三步：聯合強化行為治療或結構化生活方式干預；

第四步：考慮藥物聯合治療或轉診至代謝減重外科評估手術指征。

核心五：藥物治療不是“孤軍奮戰”，而是“聯合干預”

指南反復強調，肥胖藥物必須與生活方式干預聯合使用才能達到最佳效果，二者缺一不可。臨床實踐中需重點關注以下聯合策略：

（一）營養干預：保證營養充足，避免“餓瘦”

蛋白質攝入：每日至少60g，或按1.2-1.6g/kg體重計算，減少肌肉流失；

飲食結構：優先選擇瘦肉、魚蝦、蔬菜、全谷物等營養密度高的食物，避免高脂、高糖食物；

特殊注意：使用奧利司他需補充脂溶性維生素；GLP-1RA類藥物使用者需避免睡前2小時進食，減少胃腸道不適。

（二）運動干預：結合力量訓練，保護肌肉與骨骼

力量訓練：每周2-3次，包括舉啞鈴、俯臥撐、深蹲等，維持肌肉量；

有氧運動：每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳、騎車），改善心血管健康；

個體化調整：對于老年患者或合并關節疾病者，可選擇太極、瑜伽等低強度運動。

（三）行為干預：提升依從性，減少停藥風險

自我監測：記錄體重、飲食、運動情況，及時調整方案；

壓力管理：通過冥想、聽音樂等方式緩解壓力，避免情緒性進食；

定期隨訪：前3個月每月隨訪，之后每3個月隨訪，及時解決治療中出現的問題。

結語

本次指南更新打破了肥胖藥物治療的諸多誤區，明確了其在慢性疾病管理中的核心地位，為臨床提供了可操作的用藥框架。尤其值得關注的是，指南將藥物治療的適用人群從單純肥胖擴展至超重合并肥胖相關并發癥者，使更多患者能從藥物治療中獲益。

對于臨床醫生而言，需及時更新治療理念，將指南推薦的循證證據轉化為日常實踐，為肥胖患者提供科學、規范、人性化的治療方案。未來，相信隨著更多新型肥胖藥物的研發上市，以及精準醫療技術的發展，肥胖藥物治療將更加個體化，結合患者基因型、代謝特征等因素制定精準方案。

參考文獻：

[1]https://diabetesjournals.org/docm-care/article/doi/10.2337/doci25-0008/164233/Pharmacologic-Treatment-of-Obesity-in-Adults

本文來源丨醫學界肥胖頻道

責任編輯丨蕾蕾

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