限水是錯的？地高辛翻身？2025心衰領(lǐng)域TOP 10研究發(fā)布！

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2025年，心衰治療在預(yù)防、藥物使用、治療時機、管理策略等多個方面“多點開花”，取得一系列令人矚目的研究成果。

撰文：小凡

2025年無疑是心衰領(lǐng)域迎來多項關(guān)鍵突破的一年。從老藥新用到治療關(guān)口前移，一系列重量級研究成果密集發(fā)布，為我們繪制了一幅更清晰、更主動，也更個體化的心衰管理新藍(lán)圖。《歐洲心臟雜志》評選了2025年度十大心衰重磅研究（圖1）[1]，本文將帶你快速縱覽這些關(guān)鍵研究，看看它們?nèi)绾沃厮苄乃サ闹委煂嵺`。

圖1：《歐洲心臟雜志》評選的25年心衰領(lǐng)域十大重磅研究[1]

前沿瞭望：從“治已病”到“防未病”的全球共識

長期以來，心衰的防治仿佛只是冠心病與腦卒中的“下游注腳”，治療也常常陷入被動應(yīng)對的困局。然而，一篇發(fā)表于《柳葉刀》的系列文章發(fā)出倡議[2]：醫(yī)療系統(tǒng)必須將心衰的一級預(yù)防置于最高優(yōu)先級別。

文章系統(tǒng)梳理了流行病學(xué)與風(fēng)險因素，并明確指出，未來必須建立覆蓋全生命周期的臨床路徑，利用生物標(biāo)志物（如利鈉肽）篩查高危人群和“前心衰”狀態(tài)，通過可推廣的實施策略和公眾教育，從源頭上減輕這一沉重疾病負(fù)擔(dān)。

要點回顧

• 心衰尤其是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），常常是肥胖、糖尿病、高血壓、慢性腎病等多重代謝問題長期共同作用，引發(fā)全身慢性炎癥、血管內(nèi)皮功能紊亂。所以，預(yù)防心衰，絕不能只盯著心臟，必須管理好整個“代謝系統(tǒng)”。

• 借助美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)的PREVENT等新型風(fēng)險評估工具估算未來10年甚至30年發(fā)生心衰的概率。

• 心衰在很大程度上是可預(yù)防的，識別心衰前期（Stage B）階段，是預(yù)防癥狀性心衰的黃金窗口。目前估計，約三分之一的成年人可能處于這個階段。

• 生活方式是“基石藥物”：健康飲食、規(guī)律運動、控制體重、戒煙限酒——這“老四樣”永遠(yuǎn)不過時，且性價比最高。

• 公眾對心衰的認(rèn)知遠(yuǎn)低于癌癥甚至心梗。我們需要發(fā)起像“FAST”識別卒中那樣的全民科普運動，比如推廣“FIND-HF”口訣，提醒大家關(guān)注疲勞（F）、水潴留（I）、利鈉肽檢測（N）、呼吸困難（D）這些信號。

老藥新篇：洋地黃的“正名”之戰(zhàn)

在經(jīng)典藥物“地高辛”因安全性爭議而被邊緣化近30年后，DIGIT-HF研究帶來了令人振奮的“轉(zhuǎn)折性”證據(jù)[3]。研究在已接受規(guī)范治療的心衰患者中，加用低劑量地高辛，結(jié)果顯著降低了全因死亡或首次心衰住院的復(fù)合風(fēng)險。更重要的是，研究證實其安全性良好，為這一經(jīng)典藥物在現(xiàn)代心衰治療方案中重新找到了明確的價值定位，為部分患者提供了新的選擇。

要點回顧

• 研究共納入1212例射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%且紐約心功能分級Ⅲ–Ⅳ級，或LVEF≤30%且心功能Ⅱ級]，所有患者均接受指南指導(dǎo)的藥物治療。患者隨機分配至地高辛組（起始劑量0.07mg，每日一次）或安慰劑組，中位隨訪36個月后，主要終點（全因死亡或首次心衰住院復(fù)合終點）事件風(fēng)險在地高辛組顯著降低（39.5% vs. 44.1%；HR 0.82，95% CI：0.69~0.98，P=0.03），死亡率呈下降趨勢（HR 0.86，95% CI：0.69~1.07，圖2）。

圖2：DIGIT-HF研究的主要結(jié)果[3]

院內(nèi)啟動：為心衰管理按下“加速鍵”

心衰患者入院后早期，死亡及其他不良結(jié)局風(fēng)險均較高[4]。DAPA ACT TIMI-68研究及其后續(xù)的薈萃分析有力地證明[5，6]，對心衰住院的患者，在院內(nèi)即啟動鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈）能顯著降低出院后早期的心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險，且安全性良好。該研究為心衰住院患者早期啟動SGLT2i治療提供了重要循證依據(jù)，有力推動“新四聯(lián)”治療的啟動時機大幅提前。

要點回顧

• 2401例患者（中位年齡69歲，女性占34%，LVEF≤40%者占72%）被隨機分組，達(dá)格列凈組主要終點事件（心血管死亡或心衰惡化）發(fā)生率為10.9%，安慰劑組為12.7%（133例vs. 150例，HR 0.86，95% CI：0.68~1.08，P=0.20）。對3項SGLT2i治療住院心衰患者的臨床研究（DAPA ACT HF-TIMI、EMPULSE以及SOLOIST-WHF）數(shù)據(jù)進行薈萃分析顯示，SGLT2i可降低早期心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險（HR 0.71，95% CI：0.54~0.93，P=0.012）及全因死亡風(fēng)險（HR 0.57，95% CI：0.41~0.80，P=0.001，圖3）。

圖3：薈萃分析顯示，SGLT2i顯著降低住院心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險（左）及全因死亡風(fēng)險（右）[5]

另一項大型隊列研究則走得更“前”。該研究探討了在社區(qū)疑似心衰患者檢出利鈉肽水平升高時立即啟動指南推薦藥物治療的潛在效果[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中一旦檢測到利鈉肽水平升高（NT-proBNP≥400pg/mL），即使尚未最終確診，就立即啟動SGLT2i和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療，每治療1000人，12個月內(nèi)可避免84例發(fā)生心衰住院或死亡。該研究提示將治療關(guān)口進一步前移到診斷明確之前的可能性。

生存是硬道理：“穩(wěn)定期”HFrEF需積極管理

當(dāng)HFrEF患者已經(jīng)接受了“新四聯(lián)”藥物治療，仍面臨較高的心血管死亡和再住院風(fēng)險時，我們還能做什么？VICTOR研究給出了答案。VICTOR研究證實，即使在充分接受指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱仍可進一步降低HFrEF患者死亡風(fēng)險[8，9]。研究結(jié)果也提示我們，即使處于“穩(wěn)定期”的HFrEF患者，其病情仍存在潛在風(fēng)險和進展可能，需要采取更積極有效的干預(yù)策略。

要點回顧

• 研究納入了6105例近6個月未因心衰住院的HFrEF患者，隨機分配至維立西呱組（目標(biāo)劑量10mg）或安慰劑組。雖然兩組在主要復(fù)合終點（心血管死亡或心衰住院）上未見顯著差異（HR 0.93，95% CI：0.83~1.04，P=0.22），但進一步分析顯示，維立西呱可全面減少HFrEF患者的死亡風(fēng)險。與安慰劑組相比，心血管死亡、全因死亡、心原性猝死及心衰相關(guān)死亡風(fēng)險分別顯著降低17%、16%、16%及23%（詳見圖4）

圖4：VICTOR研究顯示，維立西呱可顯著降低HFrEF患者心血管死亡（A）、全因死亡（B）、心原性猝死（C）及心衰相關(guān)死亡（D）風(fēng)險[9]

現(xiàn)實挑戰(zhàn)：理想指南與臨床實踐間的“鴻溝”

對于HFrEF患者，指南推薦迅速啟動并滴定“新四聯(lián)”治療，但現(xiàn)實中做到有多難？TITRATE-HF研究顯示，診斷HFrEF后6個月，僅1.3%的患者能同時用上四種藥物且全部達(dá)到目標(biāo)劑量[10]。劑量不達(dá)標(biāo)的主要原因，除了副作用，更多是醫(yī)生“滿足于”次優(yōu)劑量。該研究表明，在現(xiàn)實世界中快速啟動指南指導(dǎo)的藥物治療是可行的，但治療惰性是比藥物副作用更大的優(yōu)化障礙，臨床醫(yī)生需持續(xù)主動管理藥物劑量滴定，才能把指南真正落到實處。

要點回顧

• 研究納入1508例真實世界中的新發(fā)HFrEF患者（平均年齡70歲，女性占31%，中位LVEF 30%）。診斷后6周，50%患者接受四聯(lián)治療；6個月時這一比例升至66%（詳見表1），但僅1.3%患者這四類藥物全部達(dá)到目標(biāo)劑量。劑量未達(dá)標(biāo)的病例中，20%~37%歸因于不良反應(yīng)，更大部分則是醫(yī)生接受了次優(yōu)劑量。劑量調(diào)整多集中在診斷后60天內(nèi)，此后顯著減少。

表1：TITRATE-HF研究中“新四聯(lián)”藥物達(dá)到靶劑量和50%靶劑量的患者比例[10]

顛覆認(rèn)知：放開飲水限制，心衰患者更舒適

“心衰患者要嚴(yán)格限水”——這一長期深入人心的醫(yī)囑，遭到了FRESH-UP研究的挑戰(zhàn)[11]。這項研究發(fā)現(xiàn)，與嚴(yán)格限水（每日1500mL）組相比，自由飲水組的慢性心衰患者，3個月后的生活質(zhì)量評分有改善趨勢，但口渴等不適感顯著減輕，且安全性無差異。這動搖了傳統(tǒng)的限水教條，提示更靈活、個體化的液體管理可能成為新標(biāo)準(zhǔn)。

要點回顧

• FRESH-UP研究是一項多中心開放標(biāo)簽試驗，將504例心衰門診患者（男性占67%）隨機分為自由飲水組與限液組，主要終點為3個月后的健康狀態(tài)，采用堪薩斯城心肌病問卷總評分（KCCQ-OSS）評估；次要終點包括口渴困擾及安全事件。研究結(jié)果顯示，3個月時，自由飲水組KCCQ-OSS為74.0，限液組為72.2；校正基線后平均差2.17分（95% CI：?0.06～4.39，P=0.06，圖5），主要終點未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義。限液組口渴困擾更高，兩組安全事件無差異。

圖5：FRESH-UP研究主要結(jié)果[11]

其他關(guān)鍵進展：補鐵與穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

心衰患者中近半數(shù)存在“缺鐵”問題，這種狀況與更差的癥狀、運動能力下降及更高死亡風(fēng)險相關(guān)。FAIR-HF2研究評估了羧基麥芽糖鐵在合并鐵缺乏的心衰患者中的療效和安全性[12]。研究納入1105例HFrEF（LVEF<45%，女性占33%）合并鐵缺乏患者，隨機給予靜脈羧基麥芽糖鐵或安慰劑。

研究設(shè)定多項主要終點。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，靜脈補鐵可降低心血管死亡或首次心衰住院復(fù)合終點風(fēng)險（HR 0.79，95% CI：0.63~0.99，P=0.04，圖6A），在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%亞組中也呈現(xiàn)降低趨勢（HR 0.79，95% CI：0.61~1.02，P=0.07，圖6C）；兩組不良事件發(fā)生率相近。盡管該研究由于采用復(fù)雜統(tǒng)計分析方案，結(jié)果未完全達(dá)到顯著性閾值，但也進一步支持了羧基麥芽糖鐵可降低心衰患者住院風(fēng)險。

圖6：FAIR-HF2研究主要結(jié)果[12]

對于新診斷的心衰患者，在藥物優(yōu)化起效前，猝死風(fēng)險有多高？SCD-PROTECT研究給出了回答[13]：穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（WCD）在早期階段會進行大量的恰當(dāng)電擊治療，這揭示了無論病因如何，在新診斷HFrEF患者接受指南推薦藥物治療優(yōu)化的早期階段，室性心律失常導(dǎo)致的猝死風(fēng)險被嚴(yán)重低估。因此，在治療初期為射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的患者佩戴WCD，能提供至關(guān)重要的生命保護。

總結(jié)

2025年的這十項研究，共同揭示了心衰管理的深刻演變趨勢：治療時機不斷前移，管理策略更加積極主動，傳統(tǒng)認(rèn)知也持續(xù)被挑戰(zhàn)與更新。這些突破不僅為臨床實踐增添了更豐富的循證支持，更重新詮釋了心衰不應(yīng)被視作一種“無法逆轉(zhuǎn)的終局”，而是可以通過全鏈條干預(yù)的“可防、可控，可逆”的慢性疾病。心衰診療的歷史，正翻開充滿希望的新篇章。

參考文獻：

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[12]Anker SD, Friede T, Butler J, et al. Intravenous Ferric Carboxymaltose in Heart Failure With Iron Deficiency: The FAIR-HF2 DZHK05 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Jun 10;333(22):1965-1976.

[13]Duncker D, Marijon E, Metra M, et al. Sudden cardiac death in newly diagnosed non-ischaemic or ischaemic cardiomyopathy assessed with a wearable cardioverter-defibrillator: the German nationwide SCD-PROTECT study. Eur Heart J. 2025 Nov 14;46(43):4597-4606.

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責(zé)任編輯：銀子

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