一例全麻內鏡下腰椎髓核切除術后廣泛皮下氣腫

福建省漳州市醫院麻醉科 林杰 劉哲明

一例全麻內鏡下腰椎髓核切除術后廣泛皮下氣腫

氣管插管致氣管破裂是麻醉操作中的罕見并發癥之一。排查在我院近10年內全麻氣管插管的病例中也僅本次1例發生。據研究表明，插管后醫源性氣管破裂雖罕見，但可能致命。其發生率估計在0.05%至0.37%之間，且女性患者更為常見。關于氣管損傷女性發病率更高的現象，存在多種假說：可能與使用過大尺寸的氣管導管有關，也可能是女性氣管膜部組織韌性較低。當患者在插管后出現皮下氣腫、縱隔氣腫或氣胸時，需警惕該病癥的可能。所有插管患者均有可能發生醫源性氣管破裂。而本次病例是一例患者女性在全身麻醉下行內鏡下腰椎髓核切除術（UBE術），行單腔氣管插管（鋼絲管）所致。下面看患者的術前基本情況。

病人情況

患者女，63歲，體重58kg，身高159cm，BMI22.9。以“左腰腿部疼痛2年，加重3月”為主訴入院。完善腰椎CT：腰椎退行性變，L3/4，L4/5輕度椎間盤膨出。

既往診斷睡眠障礙，規律服藥治療，無其他病史。擬全麻下行內鏡下腰椎髓核切除術（UBE術）。無明顯手術和麻醉禁忌癥。

術前血常規、凝血功能、生化、心電圖均正常。

術前胸片：左下肺野少許斑片影。

手術細節回顧

手術當日采用靜吸復合麻醉，丙泊酚、順式阿曲庫銨、舒芬太尼誘導。七氟烷、瑞芬太尼維持麻醉深度。

選擇7#鋼絲管，在光棒引導下經口盲探氣管插管，操作輕柔置管順利一次成功，并未反復多次暴力插管。置管深度距離門齒23cm。

手術體位-俯臥位。手術時長1h10min。手術期間使用生理鹽水沖洗創面，術中生命征平穩，手術順利。手術結束后體位轉為仰臥位進行麻醉復蘇。

在新斯的明和阿托品聯合應用拮抗肌松后，復蘇階段患者自主呼吸良好，潮氣量正常，并呼之可睜眼點頭，于是拔除氣管導管，拔管期間平順未嗆咳，但是拔除氣管導管后，可見導管前端帶少許血。詢問患者可對答，并無不適。而后轉PACU觀察，患者在PACU并未出現呼吸困難血氧下降等癥狀。患者復蘇階段和PACU期間查體并未出現明顯皮下氣腫。轉送回普通病房繼續觀察。

術后情況

術后第一天患者原有下肢放射痛較前明顯緩解。

術后第二天患者訴有胸悶、咽喉部不適。查體頸部可觸及捻發感，考慮皮下氣腫。立即查胸部CT明確情況。

胸部CT如下：

床旁隨訪患者。患者神志清楚、查體發現頸根部、鎖骨下、左右側胸肋處以及右前臂均出現皮下氣腫、按壓捻發感。患者訴無明顯喘促不適，可下床自由活動。

請呼吸科會診：休息，避免劇烈咳嗽，予氧療。

請影像科再次回顧胸部CT并未發現氣管明顯破口。

本例患者雖然皮下氣腫和縱膈氣腫明顯，但無明顯呼吸困難癥狀，生命征平穩。遂采取保守治療方案。并未行氣管鏡檢查明確氣管破裂。

術后一周隨訪，患者頸根部、鎖骨下、左右側胸肋處以及右前臂皮下氣腫仍存在，并未縮小。隨訪至術后27天患者皮下氣腫基本消失。

Q

造成廣泛皮下氣腫的原因是什么？

A:因為拔除氣管導管后導管前端帶少許血，原因傾向于氣管破裂，但是可能破口的長度或范圍較小，在CT下無法明確。CT 檢查雖然對診斷有一定幫助，但診斷金標準仍是氣管鏡檢查，可直接觀察損傷位置及范圍。

氣管解剖

氣管起于環狀軟骨下方相當于第6、7頸椎水平，遠端于第5胸椎水平分成左右主支氣管。胸骨切跡上方為胸外氣管,占氣管總長度的1/3;下方為胸內氣管,占氣管總長度的2/3。正常成人的氣管長度為10~14cm。CT測量的成人胸內氣管長度為6~9cm。正常成人氣管冠狀面橫徑為1.3~2.5cm,矢狀面橫徑為1.3~2.7cm。女性正常氣管冠狀面橫徑為1~2.1cm，矢狀面橫徑為1~2.3cm。男女兒童的氣管長度大致相同,從出生到成年,氣管的增長速度也是相似的。14歲之后,男女氣管均停止生長,但是男性的氣管橫徑仍繼續擴大，直至達到成人的最大橫徑。氣管是通過前方的18~24個C形軟骨環來維持其結構的。氣管后壁為膜部,缺少軟骨的支撐。氣管膜部的存在使得胸內氣管橫徑存在動態變化,吸氣時增大,呼氣時縮小。

氣管支氣管樹解剖

插管后醫源性氣管破裂的癥狀體征包括皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、呼吸困難以及咯血。這些體征可能在插管后立即出現，也可能延遲數小時，部分患者甚至可能無癥狀。

導致氣管破裂的可能原因有：

（1）患者因素：高齡患者或全身狀況差、低蛋白的患者，氣管后壁（氣管膜部）較薄弱；女性居多。

（2）機械性因素：插管困難，反復進行插管嘗試；插管動作過于粗暴，用力不當；使用管芯或帶引導的創傷性插管；氣管導管型號選擇不當，選擇過大的氣管導管；氣管導管套囊充氣過多，壓力過大；未放氣直接調整氣管導管位置。

（3）體位因素：翻身擺體位時或者扭動頭頸部時，壓力高的套囊及導管可能會損傷氣管。

（4）麻醉因素：麻醉過淺、患者復蘇時嗆咳，導致氣道壓力短時間內急劇上升也可能引起氣管破裂

（5）氣管因素：氣管本身存在病變，如氣管軟化癥、氣管狹窄等

氣管插管氣囊壓力的正常范圍通常25-30cmH?O，而氣管環和黏膜毛細血管平均灌注壓為32mmHg。如果套囊內充氣過多使囊內壓超過32mmHg，會引起毛細血管血流中斷，造成局部黏膜和纖毛壓迫性缺血，嚴重時可能引發黏膜壞死、氣管潰瘍，甚至氣管穿孔或氣道狹窄。目前臨床上已經很少監測氣管插管氣囊壓力水平。

本例患者拔除氣管導管時發現導管前端帶少許血，最后導致氣管破裂的原因總結有以下幾點：1、患者年齡稍大，為63歲女性。有研究表明女性患者出現氣管破裂較男性患者更常見。2、從麻醉后到麻醉復蘇，經過了兩次擺放體位的過程（俯臥位-仰臥位），導管前端及壓力高的套囊可能會引起氣管損傷。

治療方案

氣管破裂的治療方案主要分為保守治療和手術治療兩種策略。

研究表明，對于病情穩定、損傷長度<2cm且無呼吸窘迫癥狀的患者，保守治療是首選方案。若患者還未拔除氣管導管，應優先考慮恢復自主呼吸，以避免正壓通氣加重損傷。若必須進行機械通氣，在無潮氣量丟失且皮下氣腫穩定的情況下，仍可考慮保守治療。保守治療需將氣管導管遠端置于氣管損傷部位以下，以確保通氣效果。也可在氣管內鏡下使用氣管內支架封閉損傷區域。

對于損傷長度>2cm的破口，出現氣胸或縱隔氣腫，通常建議手術治療。在健康組織上進行早期修復，成功率高，可快速改善通氣功能，且長期預后良好；若延遲至晚期手術，斷裂端可能出現瘢痕狹窄、感染、回縮及粘連，不利于手術修復。

由于損傷范圍與臨床嚴重程度可能不相關，有研究提出不應再以損傷大小作為手術治療的唯一依據。

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